第八节锁肛痔.pptVIP

2000-12－16 外科教研室制作 第 八 节  锁 肛 痔 本病是发生在肛管直肠的恶性肿瘤，病至后期因肛门狭窄犹如锁住肛门一样，故称为锁肛痔，相当于西医的直肠癌和肛管癌。 发病年龄40岁以上，偶见于青年人。男女比例为2~3 ：1。 一般直肠癌多为腺癌，好发于直肠上段及乙状结肠的交界处，而肛管癌原发于肛管皮肤，故多为鳞状细胞癌，也有恶性黑色素瘤。其特点是大便习惯改变，大便变形，便血，腹痛等。 祁坤的《外科大成》(1665) 中记载:“锁肛痔,肛门内外如竹节锁紧,形如海蛰,里急后重,便粪细而带扁,时时流臭水,此无治法。” 直肠癌是消化道常见的恶性肿瘤，在我国发病率占全身癌肿第三位，英美等国更为常见，占第二位，每年约有4－5万人死于此病。 早期直肠癌行根治手术后，5年生存率达90％以上，晚期则低于20％。 癌肿多发生于直肠下2/3部位，通过直肠指检可以触及，但癌肿初期缺乏症状，待增大溃破后出血，粘液血便有易与内痔出血、痢疾等疾病相混淆，有报道误诊率达88.57%，误诊时间平均为8个月左右。 因此，欲提高直肠癌手术根治率和生存期，关键在于早期诊断和早期合理治疗。 肛管癌较结肠癌和直肠癌少见，只占大肠癌的1％~4％，多发生于60岁以上的老年人，中青年少见。 以鳞状上皮癌（鳞癌）最常见，占肛管癌的50％ ~75％，多来源于肛缘部的鳞状乳突状瘤，极少数来源于皮肤癌前病变。 病因病机 1.忧思抑郁，脾胃失和，湿热蕴结，日久化毒，乘虚下注，浸淫肠道，气滞血瘀，湿毒瘀滞凝结而成肿瘤 2.饮食不洁，久痢久泻，息肉虫积，损伤脾胃，运化失司，湿热内生，热毒蕴结，流注大肠，蕴毒积聚，结而为肿。 总之，湿热下注，火毒内蕴，结而为肿是本病之标;正气不足，脾肾两亏，乃本病之本。 现代医学对直肠癌病因的认识 1.饮食： 高脂肪、高蛋白、低纤维素的所谓西方饮食被认为与大肠癌的发生有关。西方国家是大肠癌的高发区，与此对比的是南非班替氏族摄取的低脂肪而富有纤维素的粗糙食物，直肠癌发病率低。这些居民如移民至直肠癌高发地区，饮食结构改变，则发病率随之增高。 因为高脂肪高蛋白食物能使粪便中的甲基胆蒽物质增多，可引起胆酸分泌增加，被肠道内厌氧菌分解为不饱和的多环羟，此两种物质均为致癌物质。 纤维素量减少，又使粪便通过肠道速度减慢，使致癌物质与肠粘膜接触时间增加，而导致癌变机会增多。 现代医学对直肠癌病因的认识 亚硝氨的摄入：食物中亚硝氨盐在胃酸的环境中可形成亚硝氨类化合物，而其在肠道细菌的作用下可转化为肼类物质，可诱发肠癌。 食物中微量元素及维生素的缺乏：硒、鉬和维生素D有预防直肠癌的作用 现代医学对直肠癌病因的认识 2.腺瘤癌变：腺瘤性息肉可癌变，其中绒毛状腺瘤癌变率高。腺瘤中有遗传性的家族性多发性腺瘤，被视为癌前病变，一般在30岁以后发病。 3.炎症性肠病：溃疡性结肠炎及克隆病等由于肠粘膜破坏，溃疡修复增生，肉芽组织形成过程中发生癌变。血吸虫病虫卵在直肠粘膜沉积，慢性炎症刺激致癌变。 4.心理、精神、社会因素。 5.其它：肛管直肠部的疤痕组织、湿疣、肛瘘、长期得不到治疗，免疫功能缺陷、遗传因素、病毒感染、胃及胆囊术后影响也可以致癌。 现代医学对肛管癌病因的认识 过去认为肛管癌是由于肛漏及瘢痕组织恶变所致，近年来发现慢性炎性肠病发生癌肿的危险性增加，有人报告克隆氏病患者发病率明显高于无炎性肠病者。 诊断 症状 便血：血为鲜红或暗红，量不多，常同时伴有粘液，呈持续性，此时易被误认为内痔。病情发展后，可出现大便次数增多，有里急后重，排便不尽感，粪便中有血、脓、粘液，并有特殊的臭味。鲜红或暗红色血、脓血粘液便。 大便习惯改变：是直肠癌另一个常见的早期症状，表现为排便次数增多，便意频数，但无粪便排出;有时便秘，同时肛门内有不适或下坠感觉。 诊断 症状 大便变形：病变后期，由于癌症侵犯使肠腔狭窄，粪便少，大便形状变细、变扁。 腹痛等：肠腔狭窄可出现腹胀、腹痛、肠鸣音亢进等肠梗阻征象。 疼痛：晚期癌肿转移侵及膀胱尿道时有排尿不畅及疼痛。另外，若癌细胞沿着神经扩散，侵及骶骨神经丛时，在直肠内或骶骨部可有剧烈持续性疼痛，并向下腹部、腰部或下肢放射。 晚期恶病质：晚期患者可出现食欲不振，全身衰弱无力，贫血，极度消瘦等恶病质表现。 肛管癌表现 肛管癌较少见，早期肿块较小，可活动。进一步发展，在肛门部可看到突起包块或溃疡，基底不平，质硬，并可能有卫星转移结节和腹股沟淋巴结转移。早期症状与内痔、肛漏、肛裂相似，因都有便血、排便时疼痛、肛门异物感。临床常误认为上述良性病变，是误诊的主要原因。 预后与细胞分化程度及淋巴转移有关。肛管癌分化较差，角化少，恶性高，易转移，预后差。 诊断 转移： 晚期直肠癌肿可