第十章围手术期处理perioperativemanagement.pptVIP

③平时用胰岛素者，术前应以葡萄糖和胰岛素维持正常糖代谢。在手术日晨停用胰岛素。 ④伴有酮酸中毒的病人，需要接受急症手术，应当尽可能纠正酸中毒、血容量不足、电解质失衡(特别是低钾)。对糖尿病病人在术中应根据血糖监测结果，静脉滴注胰岛素控制血糖。 拟用的预防性抗生素被忽视也是因素之一。 感染性发热除伤口和其他深部组织感染外， 其他常见发热病因包括肺膨胀不全、肺炎、尿路感染、化脓性或非化脓性静脉炎等。 感染性发热 危险因素包括病人体弱、高龄、营养状况差、糖尿病、吸烟、肥胖、使用免疫抑制药物或原已存在的感染病灶。 手术因素有止血不严密、残留死腔、组织创伤等。 （二）低体温 轻度低体温也是一个常见的术后并发症，多因麻醉药阻断了机体的调节过程，开腹或开胸手术热量散失，输注冷的液体和库存血液。病人对轻度低体温耐受良好，除使周围血管阻力轻微增加和全身耗氧减少之外，对机体无大妨碍。 三、呼吸系统并发症 1.肺膨胀不全：最常发生在术后48小时之内(90%的发热可能与该并发症有关)。 预防和治疗:叩击胸、背部，鼓励咳嗽和深呼吸，经鼻气管吸引分泌物。严重慢性阻塞性肺疾病患者，雾化吸人支气管扩张剂和溶粘蛋白药物有效。有气道阻塞时，应行支气管镜吸引。 2.术后肺炎:易患因素有肺膨胀不全，异物吸人和大量的分泌物;长期辅助呼吸; 给氧，肺水肿，吸人异物和应用皮质激素，50%以上的术后肺炎，系革兰阴性杆菌引起。 3.肺脂肪栓塞:90%的长骨骨折和关节置换术者，肺血管床发现脂肪颗粒。肺脂肪栓塞常见，但很少引起症状。 四、术后感染 1.腹腔脓肿和腹膜炎 2.真菌感染 五、切口并发症 1.血肿、积血和血凝块 是最常见的并发症，几乎都归咎于止血技术的缺陷。 2.血清肿 系伤口的液体积聚而非血或脓液，与手术切断较多的淋巴管有关。 3.伤口裂开 4.切口感染 六、泌尿系统并发症 1.尿储留 肛直肠、盆腔手术后，切口疼痛反射性引起膀胱括约肌痉挛。全麻或椎管内麻醉后排尿反射被抑制。病人不习惯于卧床排尿。术后6-8小时，下腹膨胀有排尿感。 给予安慰，解除顾虑，协助排尿。如听流水声，用温水冲洗外阴，按摩下腹部，热敷，帮助病人坐于床沿或站立位排尿。如无效，则无菌导尿，凡导尿时尿液量超过500ml者，给予留置尿管1-2天。 2.泌尿道感染 病因与病理:继发于尿潴留。以膀胱炎最为常见。膀胱感染逆行向上，引起肾盂肾炎。 临床表现:膀胱刺激征:尿频、尿急和尿痛，有时伴有排尿困难。如出现发冷、发烧和肾区疼痛，则表示肾盂已有感染。 防治措施: 正确预防和治疗尿潴留是减少泌尿系感染的关键。 已感染应碱化尿液，多饮水。局部理疗、热敷和口服解痉药物，同时可全身应用抗菌素。残余尿500以上应留置导尿，并严格无菌技术。 适应性锻炼 吸烟者应立即戒烟。 要求特殊体位手术的病人，术前2-3天应进行相应的训练。 术后长时间卧床者，术前应进行卧床大小便的练习。 预防感染 下列情况需要预防性应用抗生素: ①涉及感染病灶或切口接近感染区域的手术; ②肠道手术; ③操作时间长、创伤、大的手术; ④开放性创伤，创面已污染或有广泛软组织损伤，创伤至实施清创的间隔时间较长，或清创所需时间较长以及难以彻底清创者; ⑤癌肿手术; ⑥涉及大血管的手术; ⑦需要植人人工制品的手术; ⑧脏器移植术。 胃肠道准备 择期手术术前12小时禁食，术前4小时禁饮。 胃肠道的较大手术，术前24-48小时开始改进流汁饮食，需在术前进行洗胃。 对一般性手术，酌情在术前一日酌情作肥皂水灌肠。 如果施行的是结肠或直肠手术，酌情在术前一日 及手术当天清晨行清洁灌肠或结肠灌洗，并于术前2--3天开始口服肠道制菌药物，以减少术后并发感染的机会。 其他准备 术前夜检查准备工作，如病人体温升高或月经来潮应延期手术，当晚可镇静以保证睡眠。 进手术室前排空膀胱，取下义齿，手术时间长、肛门会阴手术、膀胱前列腺或盆腔手术还应留置尿管。 常规查血型和交叉配合试验及麻药敏感试验。 伤口裂开 伤口裂开系指手术切口的任何一层或全层裂开。腹壁全层裂开常有腹腔内脏膨出。切口裂开常发生于术后1周之内。 主要原因：①营养不良，组织愈合能力差; ②切口缝合技术有缺陷; ③腹腔内压力突然增高的动作。 预防方法: ①在依层缝合腹壁切口的基础上，加用全层腹壁减张缝线; ②应在良好麻醉、腹壁松弛条件下缝合切口，避免强行缝合造成腹膜等组织撕裂; ③及时处理腹胀; ④病人咳嗽时，最好平卧，以减轻咳嗽时横隔突然大幅度下降，骤然增加的腹内压力; ⑤适当的腹部加压包扎，也有一定的预防作用。 处理 切