肺血栓栓塞症.pptVIP

* * 第八章　肺血栓栓塞症 肺血栓栓塞症(pulmonary thromboembolism，PTE)是肺栓塞的一种类型。 肺栓塞(pulmonary embolism，PE)是以各种栓子阻塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括PTE、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞等。 　　外周深静脉血栓形成后脱落，随静脉血流移行至肺动脉内，形成肺动脉内血栓栓塞 　　代偿性过度通气(低碳酸血症)或相对性低肺泡通气。 【临床表现】 (一)症状 　 PTE的症状多种多样，但均缺乏特异性。症状的严重程度亦有很大差别，可以从无症状、隐匿，到血流动力学不稳定，甚或发生猝死。 　　临床上有时出现所谓“三联征”，即同时出现呼吸困难、胸痛及咯血，但仅见于约20％的患者。 常见症状有： ①不明原因的呼吸困难及气促，尤以活动后明显，为PTE最多见的症状； ②胸痛，包括胸膜炎性胸痛或心绞痛样疼痛； ③晕厥，可为PTE的唯一或首发症状； ④烦躁不安、惊恐甚至濒死感； ⑤咯血，常为小量咯血，大咯血少见； ⑥咳嗽、心悸等。 各病例可出现以上症状的不同组合。 【临床分型】 (一)急性肺血栓栓塞症 1．大面积PTE 临床上以休克和低血压为主要表现，收缩压 90mmHg，或较基础值下降幅度≥40mｍHg，持续15分钟以上。 须除外新发生的心律失常、低血容量或感染中毒症等其他原因所致的血压下降。 2．非大面积PTE 即未出现休克和低血压的PTE。 非大面积PTE中有一部分病例临床上出现右心功能不全，或超声心动图表现有右心室运动功能减弱(右心室前壁运动幅度5mm)，属次大面积亚型。 (二)慢性血栓栓塞性肺动脉高压(CTEPH) 符合慢性肺源性心脏病的诊断标准。 【诊断】 　PTE的临床表现多样，有时隐匿，缺乏特异性，确诊需特殊检查。检出PTE的关键是提高诊断意识，对有疑似表现、特别是高危人群中出现疑似表现者，应及时安排相应检查。 　　诊断程序一般包括疑诊、确诊、求因三个步骤。 (二)对疑诊病例进一步明确诊断(确诊) 在临床表现和初步检查提示PTE的情况下，应安排PTE的确诊检查，包括以下4项， 　　　其中1项阳性即可明确诊断。 1．螺旋CT是目前最常用的PTE确诊手段。 2．放射性核素肺通气／血流灌注扫描是PTE的重要诊断方法。 3.　磁共振显像(MRI) MRI肺动脉造影(MRPA)对段以上肺动脉内血栓的诊断敏感性和特异性均较高。 　　　另可用于对碘造影剂过敏的患者。 4．肺动脉造影为诊断PTE的经典与参比方法。直接征象有肺动脉内造影剂充盈缺损，伴或不伴轨道征的血流阻断；间接征象有肺动脉造影剂流动缓慢，局部低灌注，静脉回流延迟等。属有创性检查技术，有发生致命性或严重并发症的可能性，故应严格掌握其适应证。 *