国家基本公共卫生服务规范解读.pptVIP

居民健康管理技术体系-老年人健康管理服务规范（4） 五、考核指标及解释 （一）老年居民健康管理率＝接受健康管理人数/年内辖区内65岁及以上常住居民数×100％。 （二）健康检查表完整率＝填写完整的健康检查表数/抽样的健康检查表数×100％。 六、附件 老年人生活自理能力评估表 患者健康管理技术体系-高血压患者健康管理服务规范（1） 一、服务对象 辖区内35岁及以上原发性高血压患者 二、服务内容 筛查 辖区内35岁及以上常住居民初诊（每年至少1次）测量血压。 发现异常，复查或转诊。 建议高危人群每半年至少测量1次血压，并接受医务人员的生活方式指导。 原发性高血压患者健康管理 每年至少４次面对面随访，可与患者就诊结合。 每年应至少进行1次健康检查，可与随访相结合。 空腹血糖、常规体格检查和口腔、视力、听力和运动功能等粗测 患者健康管理技术体系-高血压患者健康管理服务规范（2） 三、服务流程-高血压筛查流程图 患者健康管理技术体系-高血压患者健康管理服务规范（3） 三、服务流程—高血压患者随访流程图 患者健康管理技术体系-高血压患者健康管理服务规范（4） 四、服务要求 （一）高血压患者的健康管理由医生负责，应与门诊服务相结合，对未能按照管理要求接受随访的患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）医务人员应主动与患者联系，保证管理的连续性。 （二）随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。 （三）乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）可通过本地区社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现高血压患者。有条件的地区，对人员进行规范培训后，可参考《中国高血压防治指南》对高血压患者进行健康管理。 （四）发挥中医药在改善临床症状、提高生活质量、防治并发症中的特色和作用，积极应用中医药方法开展高血压患者健康管理服务。 （五）加强宣传，告知服务内容，使更多的患者和居民愿意接受服务。 （六）每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案。 患者健康管理技术体系-高血压患者健康管理服务规范（5） 五、考核指标 （一）高血压患者健康管理率=年内已管理高血压人数/年内辖区内高血压患者总人数×100％。 （二）高血压患者规范管理率=按照规范要求进行高血压患者管理的人数/年内管理高血压患者人数×100％。 （三）管理人群血压控制率=最近一次随访血压达标人数/已管理的高血压人数×100％。 六、附件 高血压患者随访服务记录表 患者健康管理技术体系-2型糖尿病患者健康管理服务规范（1） 一、服务对象：辖区内35岁及以上2型糖尿病患者。 二、服务内容 筛查 对工作中发现的2型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育 ２型糖尿病患者健康管理 每年应至少进行1次健康检查，与随访相结合。 血压、体重、空腹血糖，一般体格检查和视力、听力、活动能力的一般检查。 每年提供4次免费空腹血糖检测。 每年至少４次面对面随访，可与患者就诊结合。 患者健康管理技术体系-2型糖尿病患者健康管理服务规范（2） 三、服务流程---2型糖尿病患者随访流程图 患者健康管理技术体系-2型糖尿病患者健康管理服务规范（3） 四、服务要求 （一）2型糖尿病患者的健康管理由医生负责，应与门诊服务相结合，对未能按照健康管理要求接受随访的患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应主动与患者联系，保证管理的连续性。 （二）随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。 （三）乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）要通过本地区社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现2型糖尿病患者，掌握辖区内居民２型糖尿病的患病情况。 （四）发挥中医药在改善临床症状、提高生活质量、防治并发症中的特色和作用，积极应用中医药方法开展糖尿病患者健康管理服务。 （五）加强宣传，告知服务内容，使更多的患者愿意接受服务。 患者健康管理技术体系-2型糖尿病患者健康管理服务规范（4） 五、考核指标 （一）糖尿病患者健康管理率=年内已管理糖尿病患者人数/年内辖区内糖尿病患者总人数×100％。 （二）糖尿病患者规范健康管理率=按照要求进行糖尿病患者健康管理的人数/年内管理糖尿病患者人数×100％。 （三）管理人群血糖控制率=最近一次随访空腹血糖达标人数/已管理的糖尿病患者人数×100％。 六、附件 2型糖尿病患者随访服务记录表 患者健康管理技术体系-重性精神疾病患者健康管理服务规范（1） 一、服务对象 辖区内诊断明确、在家居住的重性精神疾病患者。 包括精神分裂症、分裂情感性精神障碍、偏执性精神病、双相障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍。 二、服务内容 患者信息管理 随访评估、分类干预 每年至少随访4次。 每年应至少进行1次健康检查，可与随访相结合。 一般体