呼吸机的撤离.ppt

四.脱机方法 6、MMV(分钟指令容积通气）：优点：可保证撤机过程中患者的通气量不低于预设水平，提供的通气辅助功可根据患者自主呼吸量自动调整。缺点：呼吸浅快的患者，不能保证有效通气量，不能调整自主呼吸和通气辅助的比例，可能延长撤机时间。适用于药物中毒、呼吸力学不稳定者。 四.脱机方法 上述脱机方式，目前缺乏系统的比较性研究。 对于不能耐受PSV脱机患者改用SIMV+PS脱机收到了较好效果，明显提高脱机成功率。 Brrochard：PSV的脱机成功率高于SIMV和T管。 四、脱机方法 7.有创无创序贯通气 ： 研究发现传统脱机方式存在着一些弊端，如有创机械通气时间过长而容易继发呼吸机相关肺炎(VAP)、患者拔管后因没有有效的呼吸支持而容易出现呼吸肌疲劳导致脱机失败 。 针对VAP的问题，国内王辰等提出了“感染控制窗”的概念，现有的研究证明80％～90％的COPD急性加重是由于支气管-肺部感染引起，这些患者建立有创人工气道有效引流痰液并合理应用抗生素后，在有创通气6-7天时支气管-肺部感染多可得到控制，临床上表现为痰液量减少、黏度变稀、痰色转白、体温下降、白细胞计数降低、胸片上支气管-肺部感染影消退，故将这一肺部感染得到控制的阶段命名为“肺部感染控制窗(PIC窗)”。 PIC窗是支气管-肺部感染相关的临床征象出现好转的一段时间，出现PIC窗后若不及时拔管，则很有可能随插管时间延长并发VAP。出现PIC窗时患者痰液引流问题已不突出，而呼吸肌疲劳仍较明显，需要较高水平的通气支持，此时撤离有创通气，继之无创通气，既可进一步缓解呼吸肌疲劳，改善通气功能，又可有效地减少VAP，改善病人预后。 五.撤机时应注意的几个问题 1.自主呼吸试验（SBT）是指运用T管或低水平支持的自主呼吸模式于接受有创机械通气的病人，通过短时间（30min～2h）的动态观察，以评价患者完全耐受自主呼吸的能力，借此达到预测撤机成功可能性的目的。 。最近有两个多中心研究(均为内科和外科患者,分别为456 例和546 例) 表明,当患者满足一定的临床和生理学指标标准时即可进行自主呼吸试验,76 %的患者可以在2 h的自主呼吸试验后成功拔管。这表明采用这种观念去指导撤机,可以使大多数患者不必经历传统的“阶梯式”的撤机过程,从而使一部分患者上机时间缩短。 。但什么时候开始这种自主呼吸试验? 尚无明确说法。以下临床和生理学指标标准可作参考: ①无休克; ②FiO2 015 时PaO2 60 mm Hg ;PEEP 715 cm H2O; ③VE 20 L/ min ; ④浅快呼吸指数 125 bpm/L。不难看出,上述标准比传统来得“积极”,还需要我们进一步研究和验证。 五.撤机时应注意的几个问题 。(2) 不同撤机方式的比较:有研究表明,采用SIMV 的方式撤机较T型管和PSV 的方式会延长上机时间,而后两种方式的差别不大。 五.撤机时应注意的几个问题 (3) 撤机时间宜选择早晨或上午,在患者经过良好睡眠后开始;撤机操作宜主要在白天进行,夜间则需保持较为稳定的机械通气支持。 五.撤机时应注意的几个问题 (4) 撤机时应帮助患者选择合适的体位,一般常取坐位或半坐位,以减小腹腔脏器对膈肌的压迫,改善膈肌运动。 五.撤机时应注意的几个问题 (5) 撤机中必须有医护人员在场密切监测患者的呼吸、循环、中枢神经状态,在采取每一撤机步骤后均需检测有关指标,对患者的撤机反应作出评价。原则上应在患者能够耐受的前提下尽可能快地撤除机械通气,但务必以不引起呼吸、循环功能的恶化和呼吸肌疲劳为度,必要时及时恢复有效的机械通气。若不看撤机反应,一味硬性撤机,反而会延缓或逆转撤机过程。 五.撤机时应注意的几个问题 (6) 部分病例在经反复尝试撤机后,仍难于完全依靠自主呼吸而需长期接受一定程度的机械通气支持。对这部分病例,应积极地寻找影响撤机的因素（如电解质紊乱、血流动力学不稳、长时间使用肌松剂、痰液引流不畅）,同时检查撤机所用手段中有无失当之处,专门配备一组人员针对性地采取纠正措施。经过努力,其中大部分病例将能够成功脱机,一小部分病例则形成终生的呼吸机依赖状态。 七、恢复机械通气的标准 什么情况下需要恢复机械通气，各学者的主张并非一致。有学者提出：在撤机过程中，如出现下述生理指标之一时，应立即恢复机械通气： 1、血压：收缩压变化超过20mmHg或舒张压改变10mmHg； 2、脉搏110次/分，或每分钟增加20次以上； 3、呼吸频率30次/分，或每分钟增加10次以上； 4、潮气量250~300ml（成人）； 5、出现严重心律失常或心电图改变； 6、PaO2 60mmHg； 7、PaCO2 55mmHg； 8、PH 7.30。 以上指标中， PaO2、 PaCO2标准不