2015AHA脑出血诊疗指南.ppt

INTERACT2研究评价 INTERACT2研究多亚组分析均表明早期强化降压治疗的有效性； 未直接证明降压治疗开始时间与预后的关系,亦未证明强化降压是否对血肿增大有预防效果? 更重要的是,治疗组中仅1/3的患者在1h内达到目标血压值(1/2患者在6h内达目标血压值),且75%的患者血肿量20ml?（疑问） INTERACT2研究的疑问 目前证据提示,早期强化降压治疗安全可行,存活患者神经功能预后略优于传统治疗?因此,对类似INTERACT2研究中纳入标准的ICH患者进行早期降压,使收缩压降至140mmHg以下,可能改善存活患者的功能预后? 而此方法是否适用于早期收缩压220mmHg?出血量大甚至需要外科手术减压的ICH患者,目前尚缺乏相关证据? 由于血压下降的速度和程度在不同药物?不同给药方式间也不一样,因此在选择药物时是否应当考虑其可行性?药理?可能的不良反应及费用。 2.7.1 Safety of Early Intensive BP-Lowering Treatment 研究发现，脑出血患者的缺血半暗带不明显，血肿周围的信号衰弱影与血管外渗的血浆有关； CTP研究表明，小-中等量脑出血患者早期强化降血压，SBP140mmHg并不会使得血肿周围区域的脑血流量（CBF）减少 基于尼卡地平的脑出血发病3小时内患者在30分钟（范围15-45分钟）内将血压降至SBP160mmHg的实验发现，最好的结局组患者是血压降至135mmHg以下组别； 而近期ＩＮＴＥＲＡＣＴ２ 研究发现，早期降低收缩压并未增加患者病死率或严重不良事件发生 2.7.2 Efficacy of Early Intensive BP-Lowering Treatment 1.对于收缩压 150-220 mmHg 的住院患者，在没有急性降压禁忌证的情况下，快速降压至 140 mmHg 可能是安全的（I 类推荐，A 级证据），并可改善患者的功能预后（IIa 类推荐，B 级证据；较上一版指南有修订）； 2.对于收缩压220 mmHg 的 ICH 患者，在持续性静脉输注和密切监测血压的情况下，进行积极降压治疗是合理的（IIb 类推荐，C 级证据；新增推荐内容）。 中国脑出血诊治指南（2014）关于血压管理的推荐 应综合管理脑出血患者的血压，分析血压升高的原因，再根据血压情况决定是否进行降压治疗(I级推荐，C级证据)。 当急性脑出血患者收缩压220mmHg时，应积极使用静脉降压药物降低血压；当患者收缩压180mmHg时，可使用静脉降压药物控制血压，根据患者临床表现调整降压速度，160／90mmHg可作为参考的降压目标值(Ⅲ级推荐，C级证据)。早期积极降压是安全的，其改善患者预后的有效性还有待进一步验证(Ⅲ级推荐，B级证据)。 在降压治疗期间应严密观察血压水平的变化，每隔5—15分钟进行1次血压监测(I级推荐，C级证据)。 Inpatient Management and Prevention ofSecondary Brain Injury General Monitoring Nursing Care Glucose Management Temperature Management Seizures and Antiseizure Drugs Management of Medical Complications 3.1 General Monitoring ＩＣＨ 患者通常在发病后数天内机体一般状况及神经功能均不稳定。将患者送入密切监护的ＮＩＣＵ 可降低病死率。ＩＮＴＥＲＡＣＴ ２ 研究中绝大多数患者均在特定的神经单元中接受治疗而非一般的重症监护室。应对ＩＣＨ 患者频繁进行生命体征、神经功能评估、持续心肺监护及循环血压、心电、脉搏血氧监测。静脉予以血管活性药物的患者应予以持续有创性血压监测。 3.2 Nursing Care 卒中联盟在综合卒中中心建设的共识中，重症监护室内对ＩＣＨ 患者的特殊护理包括：（１）持续颅内压监测、脑灌注压监测及血流动力学监测；（２）对颅内压、血压、机械通气、发热、血糖实行量化管理；（３）对活动受限患者通过体位管理、气道护理，并在生理允许的范围内进行适当活动以预防相关并发症。将以上几条规定为专业护士必须培训的内容 推荐护士应当具备精确评估神经功能的能力，包括ＮＩＨＳＳ、ＧＣＳ、ＧＯＳ 评分等。 推荐 ICH 患者的初始监测和管理应该在重症监护病房或配置完善的卒中单元进行，并配备具有神经重症专业知识的医护人员（Ⅰ类推荐， B 级证据；较上一版指南有修订）。 3.3 Glucose Management 血糖过高是ICH患者死亡率高和功能结局不良的预后因子。 有研究表明，ICU患者使用胰岛素控制使得血糖控制在80-110mg/dl可改善预