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四、工程验收用表 （规范性附录） 1、编号目录 编 号 规程编号 名 称 E 古建筑修建工程施工现场质量管理检查记录 F C 检验批质量验收记录表 G D 检验批部位图表验收记录表 H E 分项工程质量验收记录表 I F 分部（子分部）工程质量验收记录表 J G 单位（子单位）工程质量竣工验收记录表 K H 单位(子单位)工程和重要分部工程验收程序监督记录表 2、编号说明 工程验收用表即《山西省古建筑修建工程质量验收规程》规定的附录部分表格，为统一编号在“古修建工程监理表格及功能“检验批质量验收记录表”编号“C”改写为“F”后续编号以此续推。 3、功能及填写说明 功能 施工许可证(开工证) 保护级别 建筑时代 建设单位 项目负责人 设计单位 项目负责人 监理单位 总监理工程师 施工单位 项目经理 项目技术负责人 序号 项 目 内 容 1 现场质量管理制度 2 质量责任制 3 主要专业工种操作上岗证书 4 分包方资质与对分包单位的管理制度 5 施工图审查情况 6 地质勘察资料 7 施工组织设计、施工方案及审批 8 施工技术标准 9 工程质量检验制度 10 现场材料、设备存放与管理 11 12 说明： 监理： 检查结沦： 施工单位项目经理： 年 月 日 验收结论： 总监理工程师： (建设单位项目负责人) 年 月 日 土方开挖工程检验批质量验收记录表 CJJ39—91 表F 010101□□ 单位工程名称 分项工程名称 验收部位 施工单位 专业工长 （施工员） 项目经理 施工工艺标准名称及编号 施工质量验收规范的规定 施工单位自检记录 主控项目 1 柱基、基坑、基槽和管沟基底的土质必须符合设计要求，并严禁扰动。 (文字表达检查记录) 2 填方的基底处理必须符合设计要求和施工规范的规定。 3 填方和柱基、基坑、基槽、管沟回填的土料必须符合设计要求和施工规范的规定。 4 填方和柱基、基坑（槽）、管沟的回填，必须按规定分层夯压密实。取样测定压实后土的干土质量密度，其合格率不应小于90%，不合格干土质量密度的最低值与设计值的差不应大于0.08g/cm3，且不应集中。 一般项目 序号 项目 允 许 偏 差（mm） 检 查 记 录（mm） 桩基 基坑 基槽 挖方、填方、场地平整 排水 沟 地、路面基层 检验 方法 桩基 基坑 基槽 挖方、填方、场地平整 排水 沟 地、路面基层 人工 机械 人工 机械 1 标高 +0 -50 ±50 ±100 +0 -50 +0 -50 用水准仪检查 2 长、宽度 -0 -0 -0 +100 -0 — 用经纬仪、拉线和尺量检查 3 边坡偏陡 不允许 — 观察或用坡度尺检查 4 面平整度 — — — 20 用2m靠尺和楔形塞尺检查 5 基地土性符合设计要求或地质勘察报告 施工单位检查结果 施工班组长： 专业施工员： 项目专业质检员： 年 月 日 监理（建设)单位验收结论 总专业监理工程师： 建设单位项目专业技术负责人： 年 月 日 灰土、砂石地基工程检验批质量验收记录表 CJJ39—91 表F 010101□□ 单位工程名称 分项工程名称 验收部位 施工单位 专业工长 （施工员） 项目经理 施工工艺标准名称及编号 施工质量验收规范的规定 施工单位自检记录 主控项目 1 检验 方法 观察检查和检查验槽记录 规定标准 基底的土质必须符合设计要求。 2 检验 方法 观察检查和检查分层试（检）验记录 规定标准 灰土、砂石的干土质量密度或贯入度，必须符合设计要求和施工规范的规定。 一般项目 1 检查 数量 柱坑按总数抽查10％，但不少于5个；基坑、槽沟每10m2抽查1处，但不少于5处。 检验 方法 观察检查 规定标准 配料正确，拌合均匀，虚铺厚度符合规定，夯压密实。 合格 配料正确，拌合均匀，虚铺厚度符合规定，夯压密实，灰土表面无松