13局解操作-上肢13局解作-上肢操作-上肢.ppt

* 汕头大学医学院 解剖教研室 2 0 1 4 上 肢 操作步骤 胸前壁 1 翻剥皮肤 2 翻剥浅筋膜 保留胸廓内动脉前穿支 和肋间神经前皮支 3 肌层 ? 游离保护穿经锁胸筋膜的 头静脉和进入胸大、小肌深面的 胸内、外侧神经、胸肩峰动脉的分 支，清除锁胸筋膜。沿胸小肌下缘 切开腋悬韧带，钝分离并切断胸小肌起点。 ? 从肌下缘钝分离胸大肌， 切断胸大肌起点。 ?修洁前锯肌及肌齿。保护沿肌表面下降的胸外侧动脉。 胸前区皮肤切口 如图中绿线所示。 皮瓣留附位置 操作步骤 上肢 翻剥皮肤 臂和前臂皮瓣向二侧翻开。手掌皮瓣留附于大拇指。 环形切口 2 翻剥浅筋膜 皮肤切口如图中蓝线所示。 寻找 追踪和保留3条浅静脉(头静脉、贵要静 脉、肘正中静脉)、1组浅淋巴结（肘淋巴结） 及2条皮神经（前臂内、外侧皮神经）后，清 除浅筋膜。 3 翻开深筋膜 保留其增厚形成的 肱二头肌腱膜和腕掌侧韧带。 操作步骤 上肢 4 腋窝 翻开胸大、小肌，连接胸小肌和锁骨下肌的锁胸筋膜 (前壁) 有头静脉和 胸内、外侧神经穿过。 结构 一尖 一底 四壁 复位前锯肌，＋上四肋和肋间隙（内侧壁) 。尖在骨架上观察。底为皮肤、浅筋膜和腋筋膜。待腋窝内容解剖完成后，检查其余各壁。 打开腋鞘，游离腋动脉，观察其起止、分段，至少解剖出它的4条主要 分支。伴行的腋静脉及其属支全部清除。清理臂丛三束及其分支。 在疏松组织内寻找辨认5组腋淋巴结。 5 臂前区 翻开或清除深筋膜，显示臂前骨筋膜鞘内容： 钝分离3块臂前群肌：肱肌和肱二头肌，喙肱肌。肌皮神经穿喙肱肌，经肱肌和肱二头肌之间，下延为前臂外侧皮神经。 上、下肢的解剖操作 以骨筋膜鞘为单位进行 追踪腋动脉和伴行的正中神经沿肱二头肌内侧缘下行进入肘窝。 找出近腋动脉起点处发出的肱深动脉（伴行的桡神经为标志）。 操作步骤 上肢 追踪尺神经和伴行的尺侧上副动脉 走向后下→（尺神经沟）。 在前臂下段，牵开肱桡肌找出桡动脉和伴行的桡神经浅支。翻开桡 侧腕屈肌找出尺动脉及伴行的尺神经。后者分出尺神经手背支。 5 臂前区 (续） 6 前臂前区翻开或清除深筋膜，显示前臂前骨筋膜鞘内容： 清理9块臂前群肌，分4层：①肱桡肌、旋前圆肌、桡侧腕屈肌、 掌长肌和尺侧腕屈肌。②指浅屈肌。③拇长屈肌和指深屈肌。 ④旋前方肌 内侧束发出细长的前臂外侧皮神经和臂内侧皮神经。 提起指浅屈肌，它与指深屈肌之间有正中神经下行，在桡侧腕屈肌和 掌长肌之间浅出。 操作步骤 上肢 追踪肱动脉和正中神经在肱二头肌腱内侧进入肘窝。前者在肘窝内分为桡动脉和尺动脉；后者穿旋前圆肌进入前臂。桡神经从肱二头肌腱外侧进入肘窝，分为深支穿旋后肌→臂后，浅支在肱桡肌的掩盖下下行。不必刻意寻找保留桡、尺动脉起点处发出的桡侧返动脉和尺侧上、下返动脉。 向下追踪近尺动脉，在近 起点处它分出骨间总动脉，马上分为下行的骨间前动脉和向后穿前臂骨间膜的骨间后动脉→臂后。 ●鱼际：寻找游离穿入鱼际肌的正中神经返支。清理4块鱼际肌：拇 短屈肌、拇短展肌、拇指对掌肌；拇收肌（不在外骨筋膜鞘内）。 7 肘窝 检查肘窝的结构（顶＋底＋境界）和内容。 8 手掌深层 分为外（鱼际）、中、内（小鱼际）3个骨筋膜鞘。 ●小鱼际：尺动脉和尺神经越过腕关节前方后，分出尺动脉掌深支和尺神经深支穿入小鱼际肌。逐块清理小鱼际肌：小指短屈肌、 小指展肌和小指对掌肌。 操作步骤 上肢 用解剖刀分离掌腱膜 (第一层)，将其远端切断，翻开。追踪尺动脉主干弯向桡侧与桡动脉掌浅支吻合形成掌浅弓 (第二层) ，从弓上发指掌侧总动脉再分为发指掌侧固有动脉→手指相对缘，正中神经的分支发指掌侧总神经与之伴行。清理指浅、深屈肌腱及其桡侧的4块蚓状肌(第三层) ，用血管钳探入肌、腱深面的鱼际间隙和掌中间隙，二者被掌中隔隔开。 ●中间鞘 可分为6层： 10 手指 解剖一个指腱鞘，观察它的结构，理解桡侧囊、尺侧囊的概念。 『模型观察』 手掌间隙的深面又依次是筋膜（骨间掌侧筋膜） 、血管 神经（掌深弓及其分支掌深动脉） 、肌肉（骨间肌）。 9 腕管 结构和通过内容。 『标本观察』 指端结构特点及临床意义 操作步骤 上肢 ● 清除浅筋膜，保留手背静脉网、桡神经浅支、尺神经手背支。 ● 追踪桡动脉经“鼻烟窝”底钻入第一骨间背侧肌时，发出拇主要动脉 ● 划破手背浅筋膜（与伸肌腱连成一片，称手背腱膜，其表面为手背皮下间隙），用