27章抗心绞痛药27章抗心痛药绞痛药.ppt

第二十八章抗心绞痛药Antianginal drugs 一、心绞痛发生的主要机制 心肌组织氧的供需失衡 正常时：供氧=心肌需氧，供需平衡。 心绞痛时：供氧心肌需氧，供不应求， 二、心绞痛的常见类型 稳定型（劳累性）心绞痛、变异型心绞痛、 不稳定型心绞痛等。 三、决定心肌耗氧供氧的主要因素 四、诱发心绞痛的重要因素 冠脉粥样硬化、血小板聚集、血栓形成。 决定心肌供O2与耗O2的因素 病因及病理机制 五、药物缓解心绞痛的主要途径 1.增加心肌供O2： 舒张冠状动脉，解除痉挛,促进侧支循环形成，从而增加冠状动脉供血。 2.减少心肌耗氧： 舒张动、静脉，减轻前、后负荷，降低室壁张力；减慢心率；抑制心肌收缩力。 3.改善心肌代谢，保护缺血心肌细胞。 六、抗心绞痛药物的分类 1. 硝酸酯及亚硝酸酯类：如硝酸甘油等; 2. β受体阻断药：如普萘洛尔等; 3. 钙拮抗剂：硝苯吡啶、维拉帕米，地尔硫卓、 4 其他抗心绞痛药：吗多明、尼可地尔 第二节 硝酸酯类 硝酸甘油 (Nitroglycerin) 功能基团：O-NO2 [体内过程] 口服首关效应明显, 生物利用度仅8% ，不宜口服给药；舌下含服起效快(1-2min)但作用持续短(30min),常作急救用 [药理作用] 直接松弛平滑肌，松弛血管平滑肌最显著，所松弛的节段与剂量有关。 硝酸甘油对冠状动脉的作用部位示意图 2.舒张冠状动脉，增加缺血区的供血。 选择性扩张较大的心外膜血管、输送血管及侧支血管，使流向阻力较小的缺血区血管的血流增加。 3.降低左室充盈压，增加心内膜供血、改善左室顺应性 。 4.保护缺血的心肌细胞，减轻缺血损伤 释放NO，促进PGI2、降钙素基因相关肽释放。 [临床应用] 1.各型心绞痛 与β受体阻断药合用可提高疗效 2. 急性心肌梗塞 减轻心肌损伤，缩小梗塞范围 3. 心衰 4.急性呼吸衰竭、肺动脉高压 注意：血管舒张→BP↓→反射性兴奋心脏→耗O2↑→部份抵消其有益作用. [不良反应] 1.血管舒张所继发的短时面颊部皮肤发红、搏动性头痛、眼内压升高。 2.大剂量：体位性低血压及晕厥。 3.剂量过大： 反射性心脏兴奋，加重心绞痛。 4.超剂量：高铁血红蛋白症。 5.耐受性: 连续用药2周左右，可产生耐受。 硝酸异山梨酯（消心痛） （Isosorbide Dinitrate） 1.起效较慢，较弱，维持久。 2.用于预防心绞痛和心肌梗死后心衰的长期治疗。 ? 单硝酸异山梨醇酯 （Isosorbide mononitrate） 作用及应用与硝酸异山梨酯相似。 第三节 β肾上腺素受体阻断药 β受体阻断药： 普萘洛尔、吲哚洛尔、噻马洛尔 选择性β1受体阻断药： 阿替洛尔、美托洛尔 [抗心绞痛作用] 1.降低心肌耗氧量 心率↓、收缩力↓，使心肌耗氧量降低。 但心室容积↑，射血时间↑ ，削弱了降低心肌耗氧量的作用。 2.改善缺血区供血 心率↓→舒张期↑ →冠A血流灌注时间延长，易缺血的心内膜区血流↑ 心肌耗氧量? ，使非缺血区阻力增大→缺血区血流↑ 3.改善心肌代谢：改善缺血区对葡萄糖的摄取，保护线粒体的结构和功能，维持ATP和能量供应；促进氧和血红蛋白的分离。 [临床应用] 1.稳定型心绞痛，兼患高血压或心律失常者更为适用。 2.心肌梗塞，但抑制心肌收缩力应慎用。 注意：不宜用于变异型心绞痛。 β受体被阻断后，α受体占优势，易致冠状动脉收缩。 （硝酸甘油和β受体阻断药合用抗心绞痛更好） 硝酸甘油和β受体阻断药合用抗心绞痛 1. 抗心绞痛作用协同 2. 互相弥补不足 心率 心室容积 收缩性 射血时间 硝酸异山梨酯 ↑ ↓ ↑ ↓ 普萘洛尔 ↓ ↑ ↓ ↑ 3. 减少用量，减少副作用。 4.降低血压作用相加，应予注意。 [不良反应] 1.心动过缓、低血压及诱发或加重心力衰竭。 2.对心内传导阻滞和支气管哮喘一般禁用。 [注意] 变异型心绞痛不宜应用。 宜从小剂量开始，个体差异大。 停药有反跳。 久用可致血脂升高，血脂异常者禁用。 第四节 钙