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降低非计划再次手术的风险 质量控制处 谢志军 培训的必要性：没有艰苦训练的士兵没有战斗力；没有教育培训的员工没有生产力。 非计划再次手术定义 非计划再次手术是指在同一次住院期间，因各种原因导致患者需进行计划外再次手术，包括医源性因素，即手术或特殊诊治操作造成严重并发症必须再次施行手术；以及非医源性因素，即由于患者病情发展或出现严重术后并发症而需要再次进行手术。 非计划再次手术管理规定 实施非计划再次手术的科室必须主动书面上报质控处。择期手术术前24小时上报质控处，报告的内容包括病情摘要、第一次手术情况（手术名称、手术时间、麻醉方式、手术医师等），再次手术的原因和目的、再次手术准备情况（包括术前准备采取的措施，术中及术后可能出现的问题及处置预案等），由科室主任或科副主任签字确认；急诊手术术前电话报告医务处或医疗总值班，术后24小时内以书面形式再次报告质控处。 非计划再次手术由科主任或科副主任组织全科讨论，必要时进行全院会诊，讨论的内容包括病情评估、手术风险评估、手术方案、术后处置预案，记录内容暂放在疑难病例讨论本中。 非计划再次手术管理规定 实施非计划再次手术的科室应在严格执行《围手术期管理制度》和《手术分级管理制度》基础上，保证非计划再次手术由高级职称医师主刀，第一次主刀医师协助手术。 手术科室应及时做好患者及家属的沟通工作，避免因沟通不及时或不充分而出现的纠纷。 质控处对非计划再次手术通过信息系统进行实时监测，每季度进行质量点评，针对出现的问题发布医疗风险预警，提醒临床科室，保证医疗安全。 事例 一位腹部外伤患者因术后出血需紧急行开腹探查术，术中发现脾出血且修补不成功，如果不进行脾切除术，可能危及生命。医师在未告知患者家属的情况下进行了脾切除，虽然挽救了患者生命，但却因违背知情告知原则承担了赔偿责任。 分析： 这是一例典型的因非计划再次手术引发的医疗纠纷。由于非计划再次手术在临床中长期存在，往往造成患者住院日延长、病死率增加、医疗费用增加及医疗纠纷风险性增加等问题，如何监控再次手术目前已进入医院管理者医疗风险防范的考虑范畴 问题1 诱发非计划再次手术风险的根本原因？ 医疗核心制度不能落实 再次手术的例数统计 2008年，某院非计划再次手术发生率为1.43%，其中24小时内行再次手术的占再次手术总例数的6.7%，48小时内行再次手术的占5.1%，72小时内行再次手术的占1.7%。发生再次手术的前三位主要原因：手术切口感染或不愈合占29.8%，术后出现吻合口瘘占22.8%，胸、腹腔出血占14.0%。 非计划再次手术的安全隐患（1） 在再次手术病例的病案质控中发现，该类病案存在记录内容过于简单、不严谨，告知内容不完整等问题。 记录过于简单的现象尤其体现在手术记录方面： 第一次手术的术前讨论记录不翔实，不能体现病情特点，尤其缺乏对手术后可能出现的严重并发症的讨论； 第一次术后观察记录太简单，不能体现病情发展趋势和造成二次手术的原因； 再次手术的术前讨论阐明手术目的过于简单，这些环节均存在安全隐患。 非计划再次手术的安全隐患（2） 记录不严谨更多的主要体现在抢救记录中，例如患者在住院期间发生心脏骤停、呼吸停止。心脏骤停后5分钟内是患者救治的关键时间点，因此，病历书写要求对病情特别详细清晰地记述，患者病情发展和实施的各项抢救操作均应精确到时、分，甚至秒。在救治期间，上级医师何时到位、参加抢救的人员及职务等信息均应详细记录于病案中。 知情告知内容不完整常体现在急诊手术中，在手术进行中患者出现病情变化而需扩大手术范围或改变手术方式等情况下，医务人员的知情告知意识显得尤为重要。 问题2 医疗风险管理的原则是什么？ 重在预防 角色扮演者： 领衔主演：医疗质量管理主责部门。 主 演：医务科、护理部、医院感染管理科、重症监护室、麻醉科及各手术科室。 群众演员：相关及各手术科室医护人员。 非计划再次手术的风险管理应由医疗质量管理主责部门扮演主导角色。由质控处、医务处、护理部、、重症监护室、麻醉科及各手术科室等协作管理，质控处设置专人负责再次手术病例的收集、监控，组织再次手术调查、干预等工作。 尽最大可能减少风险（时效性） 大量数据表明，医疗风险在早期处理的效果要远远优于后期。80%以上的医患纠纷和医疗危机来自于对早期风险预兆或小风险的忽视和延误。因此，反应时间在医疗管理方面是一个极其重要的因素。同样，再次手术上报的时效性对于医疗风险的管理尤为重要，制度中规定患者需进行再次手术时，应在进行再次手术之前上报医务处。对于紧急手术应当在第一时间上报，以便及时响应。 上报内容及形式 对于再次手术上报既要全面又应兼顾简洁，以保证上报的时效性。上报内容包