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第5章 根尖周病教学幻灯片 贵州省第二人民医院医师  （3）黏膜下脓肿 1）症状：由于黏膜下组织较疏松，脓液到达黏膜下时，压力已大为降低，自发性胀痛及咬合痛也随之减轻，全身症状缓解。 2）检查：患牙叩痛明显，轻度松动。见根尖区黏膜的肿胀已局限，呈半球形隆起，扪诊时波动感明显，脓肿较表浅而易破溃。 一、应急治疗 1.开放髓腔 及早开放髓腔，使渗出物通过根尖孔引流，减压是控制急性根尖周炎的首要措施。 2．脓肿切开 骨膜下及黏膜下脓肿阶段，脓液已穿出牙槽骨壁，必须切开排脓，才能有效地控制炎症。 切开指征：脓肿多在根尖周炎发病后3~5日形成，可见患牙根尖部移行皱襞变平或呈圆形隆起，扪之有波动感。骨膜下脓肿必须扪及深部波动感或穿刺抽出脓液，才能切开，过早切开会引起剧痛，出血多，还可能合并菌血症。 3．全身治疗 以抗生素、镇痛剂、维生素等综合治疗。 4.急性期拔牙 对不能保存的牙，如估计拔除较容易、损伤不大，可在根尖周脓肿阶段进行拔牙。使脓液从牙槽窝引流，以此缩短病程。 （二）根管治疗常用器械 根管治疗器械是进行根管治疗术所必需的工具，良好的工具是进行完善根管治疗的重要条件。根管治疗器械在不断地完善和开发。 1．光滑针 用于探测根管的弯曲度、大小并形成通道。角形光滑针便于缠绕棉絮，用于洗涤根管或吸干根管内水分，并能将蘸有药液的棉捻置于根管内行根管消毒。 2．拔髓针 为带倒刺的细针，插入根管轻轻顺时针方向捻转，将牙髓缠绕于针上拔出。 3．根管扩大针（扩孔钻） 分为手用和机用两种，现多用不锈钢或钛合金制成，呈螺旋状，断面为三角形。具有钻入深部和切削根管壁的作用。 4 根管锉 常用的有K型锉、H锉和鼠尾状锉。 5．螺旋充填器 为富有弹性的螺旋状不锈钢制成, 可将充填糊剂推入并填满根管, 适用于粗大而直的根管。 （2）确定根管工作长度 首先是测量术前X线片上待治牙齿由切端或牙尖至根尖的长度，将此值减1mm作为估计工作长度。根据根管粗细选择第一支根管锉（初锉）或扩大针插入根管，向根尖方向推进，依靠手指感觉将器械尖端送至根尖狭窄区，固定止动片。取出该器械并测量其尖端至止动片的距离。若该距离与估计工作长度相符，则取此数值为工作长度；如差异大，可用根管长度测量仪或根管内插诊断丝拍X线片来确定工作长度。 （3）扩大根管：选用一根既能深入根管达到牙本质-牙骨质界，又稍有摩擦感的锉作为最开始使用的锉（初锉）。将初锉插入根管，遇有阻力时往返小于90度旋转推进器械，然后将器械紧贴一侧管壁向外提拉。沿管壁四周不断变换位置，直到标记的工作长度。当该型号器械进出根管无阻力时，按顺序换取大一号的器械，继续扩大。 （4）冲洗根管：扩大根管过程中，每换一个型号器械，必须冲洗一次根管。根管扩大结束时，可先用3%过氧化氢后用生理盐水，或单用生理盐水及其它专用冲洗液冲洗根管。 （5）干燥根管：用消毒纸捻或棉捻将根管擦干。 2．根管消毒 虽经过预备根管后，其管腔中的大部分感染被清除，但副根管和牙本质小管内的根管周围仍然有细菌等病源微生物的存在，因此需要再用药物进行根管消毒。根管消毒的方法有药物消毒、电解消毒、微波消毒等。其中以药物消毒最常用。 感染或临床有症状的患牙根管应做根管封药消毒  （3）根管充填的方法： 1）常规隔湿，干燥根管。 2）选择长短粗细与已预备好的根管相适合的牙胶尖2~3根，标记工作长度，酒精消毒备用。 3）试放，确定主牙胶尖，将尖端剪去0.5—1mm备用。 4）用止动片在充填根管的器械上标记工作长度。 5）将根管充填器械蘸根管充填剂插入根管，顺时针旋转推进至止动片处，然后轻贴一侧管壁退出根管。重复操作系统3~5次。将选定的主牙胶尖蘸根管充填剂糊剂插入根管至预备的深度。从根管一侧插入多支牙胶尖，经侧方推压无间隙为止。 6）将髓室内的牙胶尖末端切去，并擦净多余的糊剂，将洞充填。 7）拍照X线片，检查根充情况。 （五）根管治疗过程中可能发生的问题及处理 1．根管内器械折断 （1）原因：使用前未检查根管器械是否有裂痕；根管扩大时捻转角过大或遇到阻力强行扩大均会造成器械折断于根管中。 （2）处理：拍X线片定位，如高位折断，可插入另一拔髓针帮助带出或用超声波根管扩大器从一侧进入扩大根管后取出；如折断部位较深，不能取出者，可采用塑化治疗或作根管充填后观察，必要时可作根尖外科手术取出。 2．髓腔侧壁穿通（1）原因：对髓腔解剖不熟悉，未掌握好开髓和根管扩大的方法而致，但更重要的是思想麻痹大意。 （2）处理：髓底穿孔者可用生理盐水冲洗，吸