难治性高血压治疗再评价.pptVIP

难治性高血压治疗再评价 卫生部北京医院 齐欣 前 言 高血压是严重危害人类健康的常见多发疾病，并且是大多数心脑血管疾病的发病基础 难治性高血压发病率并不低 难治性高血压是一类不同于一般高血压的高血压类别 难治性高血压患者血压较高，病程较长，心脑血管并发症较多，是引起高血压人群严重并发症和死亡的最危险组分 定义及流行病学 难治性高血压患者的特点 难治性高血压的常见原因 难治性高血压的诊断 难治性高血压治疗建议 目前存在的问题 定 义 传统将难治性高血压定义为：合理、 足量、 联合使用三类降压药物（其中包括利尿剂）的治疗后，血压仍难以达到目标水平 一般认为目标血压为： 普通人群血压140/90mmHg， 糖尿病患者血压≤130/80mmHg， 尿蛋白1g/24h患者≤125/75mmHg 中国高血压防治指南修订委员会于 2005 年发表中国高血压防治指南(修订版)提出 ,高血压患者在应用改善生活方式和至少 3 种抗高血压药治疗的措施持续 3 月以上 ,仍不能将收缩压和舒张压控制在目标水平时,称为难治性高血压或顽固性高血压 难治性高血压患者的确定 难治性高血压患者的确定必须谨慎，必须建立在患者服药依从性良好的前提下 美国学者George Mansoor提出了顽固性高血压的诊断标准 至少联用两种剂量中等或大剂量的药物 联用一种与肾功能水平相匹配的利尿剂 诊室血压明显高于目标血压 经过至少3个月的临床随访 流行病学 综合各种资料：难治性高血压至少占高血压人群的5%以上，估计在10%左右 另有资料显示，难治性高血压在高血压专科门诊就诊的比例为20%~40%；而普通门诊为5%~10% 随着目标血压值的不断下调，难治性高血压所占的比例也大大提高 定义及流行病学 难治性高血压患者的特点 难治性高血压的常见原因 难治性高血压的诊断 难治性高血压治疗建议 目前存在的问题 难治性高血压患者的特点 老年：血压难以控制很大程度是因为持续收缩压的增高；在 Framingham 研究数据的分析表明 ,血压控制不满意最强的预报因子就是老龄 , 75 岁参与者比起 ≤60 岁的参与者收缩压控制率要减少 25 % 基线血压高 肥胖：Framinghan 研究显示 BMI 30kg/m2比 BMI 25kg/m2者不能控制血压高 50%，HYDRA 研究证实 BMI40kg/m2需 3~4 种抗高血压药物控制血压比 BMI25kg/m2者分别高5.3 和3.2 倍 难治性高血压患者的特点 饮食盐摄入过多 慢性肾脏疾病 糖尿病 左心室肥厚 种族 女性 定义及流行病学 难治性高血压患者的特点 难治性高血压的常见原因 难治性高血压的诊断 难治性高血压治疗建议 目前存在的问题 难治性高血压的常见原因 假性难治性高血压 与生活方式相关的难治性高血压 与药物相关的难治性高血压 继发性的难治性高血压 特定的病理生理状态所致的难治性高血压　 假性难治性高血压 测量原因：最常见。窄小袖带测量粗大上臂患者或肥胖患者的血压，以及老年假性高血压 依从性欠佳：不能坚持治疗的原因有:认为疾病好转而停药、 忘记服药、 不知道高血压需长期服药、 害怕药物不良反应、 经济原因、 认为药物疗效不好、 治疗方案太复杂等 白大衣高血压 用药方案欠合理 与生活方式相关的难治性高血压 肥胖：导致机体代谢超负荷。高血压中10%~14%伴肥胖或超重。肥胖患者常伴有胰岛素抵抗、糖耐量异常、盐排泄异常、交感神经活性增强以及ACEI系统活性增强 嗜盐：容量超负荷。盐敏感者在血压正常人群中15%~42%，在高血压人群中为28%~74%。对于普通高血压患者，减少钠盐饮食可分别减少收缩压和舒张压５ ~ １０ｍｍＨｇ和２~６ｍｍＨｇ 酗酒：酗酒者常使高血压难以控制，戒酒后血压自然下降。一项研究显示，戒除过量饮酒可降低２４ｈ动态收缩压７.２ｍｍＨｇ和舒张压６.６ｍｍＨｇ，同时使高血压发病率从４２％减少至１２％ 与药物相关难治性高血压 多种药物可以引起血压增高并可以导致治疗抵抗 常见的可以干扰血压控制的药物 非麻醉镇痛药 非甾体类抗炎药 , including aspirin 选择性环氧化酶抑制剂 拟交感神经制剂(减肥药，可卡因) 中枢神经兴奋剂( 哌甲酯, 右旋安非他命,安非他命, 去氧麻黄碱, 莫达非尼) 酒精 口服避孕药、环孢霉素、促红素、甘草、草药制剂( 如麻黄) 继发原因的难治性高血压 睡眠呼吸暂停综合症 原发性醛固酮增多症 嗜铬细胞瘤及肾上腺髓质增生 Cushing’s综合征 肾实质疾病 肾血管性高血压 糖尿病 原发性醛固酮增多症 是继发性高血压的最常见原因，在难治性高血压中的发生率高达１