言语教学病历1.doc

构音障碍和吞咽障碍的康复治疗方案 组别：第六小组 成员：周小燕、郭静玲、李烽、陈晓霞、戴伟航、陈文杰、陈天海 病例： 患者，43岁，女，2个月前出现右侧肢体无力，讲话不清，进食缓慢，有时呛咳，咽喉部常有异物感。既往曾有右侧脑梗死，左侧肢体乏力1年，治疗后基本恢复，有风湿性心脏病和冠状动脉粥样硬化型心脏病病史。神经检查：①右侧下面部的2/3存在轻度肌无力；②伸舌时向右偏无力，未见舌肌萎缩和舌肌震颤；③除趾反射外，四肢其他反射中度活跃；④全身感觉轻度减弱；⑤步态轻度不协调，步态缓慢，重心明显偏向右侧。吞咽功能评估发现咀嚼力量不够、食团形成和运送困难，咽期启动慢，吞咽后右侧梨状窦有少量残留。评估中未见误吸。 头颅CT示双侧大脑中动脉支配区可见低密度影，中脑可见低密度影，考虑为脑干小梗死灶。头颅MRI示双侧额顶叶陈旧性梗死灶，双侧半球皮质下白质多发缺血性病灶，左侧更明显。脑干也也可见小梗死灶。 多功能心脏彩超示左心室肥大和二尖瓣反流。言语和嗓音测试表明：中度声音延迟、吐字不清、缓慢费力、重复的呼吸性音质和不规则点头样呼吸。构音错误表现为辅音的置换、省略和歪曲。提示减慢语速和重复不同发音。 既往史：既往曾有右侧脑梗死，左侧肢体乏力1年，治疗后基本恢复，有风湿性心脏病和冠状动脉粥样硬化型心脏病病史。 现病史：2个月前出现讲话不清，进食缓慢，有时呛咳，咽喉部常有异物感。 体格检查：①右侧下面部的2/3存在轻度肌无力；②伸舌时向右偏无力，未见舌肌萎缩和舌肌震颤；③吞咽功能评估发现咀嚼力量不够、食团形成和运送困难，咽期启动慢，吞咽后右侧梨状窦有少量残留；④无误吸。 辅助检查：吞咽造影（VFSS）、超声检查。 确诊：构音障碍和神经源性吞咽障碍 详细诊断：（根据构音障碍和神经性吞咽障碍进行进一步的诊断） 评定量表（根据患者的具体情况正确选择康复评定项目及量表，将评定结果记录于量表内，并对评定结果进行具体分析）注：所选的量表内一定要记录好评该患者每项目的评定结果。 （1）评定量表的选择 1、Frenchay评定法 Frenchay构音障碍评定法 功 能 损 伤 严 重 程 度 a正常← →严重损伤e a b c d e 反射 咳嗽 √ 吞咽 √ 流涎 √ 呼吸 静止状态 √ 言语时 √ 唇 静止状态 √ 唇角外展 √ 闭唇鼓腮 √ 交替发音 √ 言语时 √ 颌 静止状态 √ 言语时 √ 软腭 进流质食物 √ 软腭抬高 √ 言语时 √ 喉 发音时间 √ 音调 √ 音量 √ 言语时 √ 舌 静止状态 √ 伸舌 √ 上下运动 √ 两侧运动 √ 交替发音 √ 言语时 √ 言语 读字 √ 读句子 √ 会话 √ 速度 √ 2、中山大学附属第三医院康复医学科临床吞咽功能评估表 姓名：XX 年龄：43 性别：女 床号： 科室： 住院号： 联系电话： 临床诊断：构音障碍和神经源性吞咽障碍 影像学诊断： 发病日期： 2 个月前 主观资料(S)： 诊断/主要病史和体格检查概况_：1）诊断：构音障碍和神经源性吞咽障碍 2）现病史--2个月前出现讲话不清，进食缓慢，有时呛咳，咽喉部常有异物感。体格检查--①右侧下面部的2/3存在轻度肌无力；②伸舌时向右偏无力，未见舌肌萎缩和舌肌震颤；③吞咽功能评估发现咀嚼力量不够、食团形成和运送困难，咽期启动慢，吞咽后右侧梨状窦有少量残留；④无误吸。 既往言语语言病理治疗：_既往史--既往曾有右侧脑梗死，左侧肢体乏力1年，治疗后基本恢复，有风湿性心脏病和冠状动脉粥样硬化型心脏病病史。 疼痛报告_______________________ _____________________________ 既往的疾病史： □慢性阻塞性肺病 □气管套管存在或其它影响吞咽的情况________________________ □其它__风湿性心脏病和冠状动脉粥样硬化型心脏病病史。 病人的主诉：________________________________________________ 目前影响吞咽功能的药物使用情况___________________