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由1个病例想到的 中国医学科学院血液病医院 阎石 病例来自 BLOOD 2012年 119卷 6期 Blood consult: granulocyte transfusion to treat invasive aspergillosis in a patient with severe aplastic anemia awaiting mismatched hematopoietic progenitor cell transplantation 病历简介 女性 16岁 SAA患者。 第一次治疗：ATG（马）+环孢素，间断输血6个月，输注去白红细胞+去白血小板。 病情缓解 19个月后复发。 病历简介 第二次治疗： alemtuzumab（阿仑单抗）、prednisolone（泼尼松龙） 病情再次缓解 13个月再次后复发 病历简介 第三次治疗：ATG（兔） 无效 期间因中性粒细胞缺乏导致败血症多次住院治疗。 病历简介 准备进行同种异基因造血干细胞移植（联合移植部分相合的脐带血以及亲属的CD34+细胞）。 采集半相合姐姐的干细胞。 在等待移植期间，出现严重感染。CT显示右肺上叶、中叶，左肺下叶感染，霉菌性肺炎。 病历简介 通过2周一系列抗感染治疗，病情恶化，呼吸功能逐步衰竭，出现呼吸困难。 由于严重感染不能进行移植，治疗小组决定给她输注粒细胞。 病历简介 单采粒细胞，5~8×1010/次，隔天一次，共9次。 输第四次后CT显示肺部浸润扩大，右肺下叶出现阴影。 第5次后退热，呼吸困难缓解。 输血出现问题 产生了HLA抗体。 要重新选择供者。 输注粒细胞利弊 利：抗感染。 要求其一药物治疗效果不佳；其二足量输注。本病例5~8×1010/次 （﹥1010 /m2）。 弊：产生HLA抗体（HLA-Ⅰ、Ⅱ抗体） ，患者血液与原供者白细胞出现阳性反应。重新选择干细胞移植供者。 输注血液处理 过滤：去除红细胞和血小板中白细胞 γ照射：灭活粒细胞中的淋巴细胞活性 处理方法不同后果不同 未产生HLA抗体：去除白细胞的血液，约输注100u红细胞、200u血小板。 产生HLA抗体（HLA-Ⅰ、Ⅱ抗体） ：经过照射，未去除白细胞的血液。9份粒细胞。 表明两种方法处理原理不同，作用不同。不能混为一谈。 两种方法比较 去除白细胞：从血液中整体移出绝大部分白细胞，减少达到一定程度，不能刺激受血者产生免疫应答。 γ照射：淋巴细胞无增殖活性，但粒细胞+淋巴细胞免疫原性还在，刺激受血者产生免疫应答。 两种方法比较 通过试验解释 单向混合淋巴细胞培养： 刺激细胞+反应细胞 刺激细胞-γ照射，无增殖能力 反应细胞-未经过任何处理，识别刺激细胞的抗原。两细胞抗原相同，反应细胞不增殖；抗原不同，反应细胞增殖。 两种方法比较 γ照射：供血者淋巴细胞经过照射无增殖能力，此方法预防输血相关GVHD。 去白：预防产生受血者产生HLA抗体。在某种程度上可预防输血相关GVHD，但对于免疫功能极其低下受血者，预防效果不可靠。 HLA抗体 输注的血液中白细胞导致 白细胞抗原抗体反应肺浸润 移植影响 输血相关急性肺损伤 发热反应 血小板输注无效 HLA抗体与发热 发热反应：输注浓缩粒细胞有17.5%的病例发生发热反应。同时也会发生肺反应，表现为低血氧饱和度或者像本例病人一样加重了原有的肺浸润。在肺部状况恶化后是否继续输注粒细胞很难做出的决定。 发热，寒颤，以及呼吸系统症状更易发生于产生了HLA抗体的患者。浓缩粒细胞不仅含有大量的粒细胞，同时也含有大量的淋巴细胞。大量细胞抗原会引起强烈的免疫应答，产生抗体，出现不良反应。 白细胞数量与不良反应 受血者产生免疫应答的白细胞数量＞5×106，出现发热反应白细胞数量＞108。 200ml/u，按照WBC 4×109/L计算，2u红细胞/富含血小板白膜约含有1.6×109个WBC。 过滤去除白细胞：国产能够去除﹥99%WBC，回收率在95%左右，约残留WBC＜107。 HLA抗体与血小板输注 血小板输注无效原因多种 ，具体问题具体分析具体对待 免疫性因素即有血小板抗体时，进行配型 血小板抗体主要有HLA-Ⅰ类抗体+血小板特异性抗体 与红细胞配血意义相同 ：随机盲配 洗涤预防输血反应 洗涤红细胞+少浆血小板 预防严重过敏反应 对发热反应有一定效果 对血小板输注无效无作用 小结 正确理解血液不同处理方法 正确应用血液不同处理方法 只顾眼前利益不顾长远输血效果是不可取的 谢谢！ * *