腰椎管狭窄症的诊断治疗进展椎管狭窄症的诊断治疗进展腰椎管狭窄症的诊断治疗进展腰椎管狭窄症的诊断治疗进展.doc

腰椎管狭窄症的诊断治疗进展一、概述?　　　　随着对腰椎退变过程认识的逐步深入及新材料技术的发展，近年来腰椎管狭窄症的诊治有了较多的变化。　　腰椎管狭窄（lumbar spinal stenosis，LSS）症是指各种原因引起的椎管或神经根管矢状径狭窄，刺激或压迫马尾神经或神经根而引起的一系列临床症状。包括先天性和退变性，而退变性腰椎管狭窄症是临床中最常见的。按照狭窄的部位可分为主椎管、神经根管（侧隐窝）和椎间孔狭窄。　　与以往观念比较，当前的认识注重神经根管（包括侧隐窝）狭窄，注重由于退变性腰椎不稳定导致或合并椎管狭窄的情况。　　每个腰椎运动节段由一个三关节复合体构成，包括椎间盘和左右侧的关节突关节。各关节相互影响，例如椎间盘退变后使关节突关节也受累，反之亦然。三关节复合体的退变分为三个时期，即功能失调期（dysfunction）、失稳定期（instability）、重新稳定期（stability）。功能失调期常见于15～45岁，特点是髓核环行或放射状裂隙伴有局限性关节突关节滑囊炎。失稳定期常见于35～70岁，特点是间盘破裂、吸收，而关节突关节则侵蚀、关节囊松弛。这种不稳定是在生理载荷下脊柱维持椎骨之间关系的能力丧失，不稳定可为多向，包括轴向、屈伸、侧弯、旋转，可出现侧弯、滑椎和椎体侧方滑移。重新稳定期多见于60岁以上，特点是间盘和关节突关节周围骨质增生，骨桥形成，节段僵硬,上关节突骨赘能使侧隐窝狭窄，下关节突骨赘能使中央管狭窄。此三个时期是连续的，不同节段的退变可不相同。一个节段可处于功能失调期，而相邻节段已进入重新稳定期。　　　除了腰椎不稳定外，退变性椎体滑脱和退变性腰椎侧弯也可加重腰椎管狭窄的症状。中年后腰椎退变加快，椎间盘和关节突关节软骨进行性退变，关节囊及韧带松弛。退变后关节突关节的相互制约能力降低，导致损害节段上位椎体向前滑移。滑椎的反常活动加速了椎间盘的退变，导致滑椎发展加速，但当椎间隙基本丢失，上下椎体终板相互接触（bone on bone）时，滑椎的发展也就减缓或静止下来。一般退变性滑椎向前滑移不超过椎体前后径的30%。此时关节突变扁呈扇形，边缘骨赘形成，可出现椎管狭窄的表现。　　LSS可合并脊柱侧弯，可分为两类。I型侧弯是单纯退变性的，很少合并椎体旋转，常见于下腰椎；型是在原有脊柱侧弯的基础上，退变使侧弯加重，常合并明显的旋转畸形和腰椎后凸丢失。　　LSS典型临床症状是间歇跛行（neurogenic claudication），需要和血管源性间歇跛行及上运动神经元性间歇跛行相鉴别，也需与糖尿病性神经损害区分。腰源性间歇跛行则多表现为下肢感觉障碍，范围常局限于L4、L5和S1皮节，可有神经根损害的体征；颈和胸源性间歇跛行主要表现为下肢无力，范围较广，伴上运动神经元损害的体征。　　LSS的分类方法很多，常用的为病因学和解剖学分类。近来Hansraj等为指导临床治疗，将LSS分为典型的和复杂的两大类。　　　　典型腰椎管狭窄指：以往无腰椎手术史；无腰椎不稳定；可合并退变性滑脱，但＜度；可合并退变性侧弯，但＜20°。原则上对此类患者的治疗仅采用单纯减压。　　复杂腰椎管狭窄指：既往有腰椎手术史；影像学有腰椎不稳定的证据；退变性滑脱＞度；退变性侧弯＞20°。原则上对此类患者的治疗需减压、融合。?　　二、临床表现及诊断?（一）症状与体征?　　腰椎管狭窄症常常是多因素作用的结果，表现也多种多样。可以表现为单纯的中央管或神经根管狭窄，也可为混合性的；可以表现为骨性组织增生退变为主，也可是椎间盘退变、黄韧带增生肥厚为主；可以是单节段的，也可为多节段的；可表现为单纯的狭窄，也可合并不稳定、侧弯或/和滑椎。因而术前若不加以认识和区分，容易导致减压不充分残留症状或过度治疗导致腰椎稳定性的破坏。　　　　退变性LSS常见于老年人，特点是症状多体征少。评价患者功能的指标很多，北美常用的是视觉疼痛（visual analog scale，VAS）和Oswestry残疾评分（Oswestry Disability Index，ODI）。近来有学者测量50米往返行走的时间来反映患者运动功能，LSS患者的转弯尤其缓慢。?（二）辅助检查　　影像学上有多种测量方法判断中央管和神经根管狭窄，但需要注意的是不能单纯依靠这些数据。必须依然遵从“症状、体征和影像学”三结合的原则。　　MRI因其显示范围更广、神经结构清晰，当前是金标准。动态X线片（过伸过屈位）可判断节段稳定性。普通的脊髓造影已基本上被核磁脊髓造影（MRM）取代。合并脊柱畸形时，脊髓造影仍有优势，多需结合CTM。动态MRI能够反映不同体位下间盘、黄韧带等结构的变化情况，对某些特殊病例有意义。腰部注射麻醉剂或造影剂对退变广泛而定位困难的病