- 1、本文档共9页,可阅读全部内容。
- 2、有哪些信誉好的足球投注网站(book118)网站文档一经付费(服务费),不意味着购买了该文档的版权,仅供个人/单位学习、研究之用,不得用于商业用途,未经授权,严禁复制、发行、汇编、翻译或者网络传播等,侵权必究。
- 3、本站所有内容均由合作方或网友上传,本站不对文档的完整性、权威性及其观点立场正确性做任何保证或承诺!文档内容仅供研究参考,付费前请自行鉴别。如您付费,意味着您自己接受本站规则且自行承担风险,本站不退款、不进行额外附加服务;查看《如何避免下载的几个坑》。如果您已付费下载过本站文档,您可以点击 这里二次下载。
- 4、如文档侵犯商业秘密、侵犯著作权、侵犯人身权等,请点击“版权申诉”(推荐),也可以打举报电话:400-050-0827(电话支持时间:9:00-18:30)。
查看更多
腰椎间盘突出症病例模板腰椎盘突出症病例模板腰椎间盘突出症病例模板腰椎间盘突出症病例模板
第 * 次 入 院 记 录
姓 名: *** 部 职 别: ***省**市****** 性 别: 男/女性 住院日期: 200*-*-* 年 龄: *岁 病史采取日期: 200*-*-* 婚 否: 已/未婚 病史记录日期: 200*-*-* 籍 贯: ***省**市 病史陈述者: 患者本人 民 族: *族 可靠程度: 可靠/不可靠 主 诉:腰痛*年,加重伴*下肢放射痛**天。
现病史:患者于****年**月**日在受凉劳累后出现腰痛,有/无腰部活动受限,症状较轻,采用**治疗后,腰痛有/无明显缓解。**天前因受累后腰痛加重,并伴有*下肢放射痛,至小腿后侧中段,同时有/无伴麻木,**治疗。后症状逐渐加重,有/无出现跛行,能/不能弯腰和行走,喜**位,并自觉*下肢肿胀麻木,以**明显。至****医院就诊,摄腰椎正侧位片及CT示“**椎间盘突出”。给予口服“***”后,症状有/无缓解,在**医院做**牵引,症状**。为进一步诊疗,来我院就诊,门诊以“**椎间盘突出症”收入院。患病以来,患者精神尚可,无头痛、头晕、无恶心、呕吐,食欲、睡眠可,大小便正常,体重无明显减轻。
过去史:平素体*,*肝炎、结核等慢性病史,*手术史,*外伤史,*药物过敏史。
个人史:生于原籍,*外地久居史,*吸烟、酗酒史,*放射性物质及毒物接触史。*婚,爱人及子女***。月经史:。
家族史:家族中有/无传染病及遗传病史。
体 格 检 查
体温: *℃ 脉搏: *次/分 呼吸: *次/分 血压: */*KPa 发育**,营养**,面色**,表情**,神*语*,**体位,查体**。全身皮肤粘膜有/无黄染及出血,有/无蜘蛛痣,全身浅表淋巴结***。头颅有/无畸形,五官**。眉毛有/无脱落,眼睑有/无水肿,巩膜有/无黄染,双侧瞳孔****,眼球活动度**,对光反射**。耳廓有/无畸形,外耳道有/无分泌物,乳突有/无压痛。鼻有/无畸形,鼻腔有/无分泌物,副鼻窦区有/无压痛。唇*有/无紫绀,牙龈有/无红肿及溢脓,伸舌**,咽部有/无充血,双侧扁桃体**。颈部**,有/无颈静脉怒张,气管**,甲状腺***。胸廓有/无畸形,双侧呼吸动度**,语颤**,有/无胸膜摩擦感,双侧呼吸音*,***干湿性罗音。心界**,心尖及心前区有/无异常搏动,有/无震颤,心率**次/分,各瓣膜听诊区***病理性杂音。腹部***,有/无腹壁静脉曲张及肠形蠕动波,腹触**,全腹有/无压痛,*触及包块,肝脾肋下**,莫菲氏征(*),叩诊呈*音,移动性浊音(*),肠鸣音**。肾区有/无叩击痛。肛门及外生殖器**。
专科情况:*入病房,有/无跛行,喜**位,**体位,腰椎活动度:前屈*度,后伸*度,左侧弯*度,右侧弯*度。腰椎生理弧度**,**椎间隙及椎旁有/无压痛和叩击痛,向*下肢放射。直腿抬高试验左侧*度,右侧*度,加强试验*性。*小腿*及足**感觉减退,*足拇背伸肌力*级,拇屈肌肌力*级。**膝腱反射(*);**跟腱反射(*)。双侧髌、踝阵挛(*),双侧巴彬斯基征(*)。
化验及特殊检查
腰椎X线片(自带,20**-**-**)示:腰椎生理弯曲**,腰**椎体骨质有/无增生,腰**椎间隙有/无狭窄。
腰椎CT(自带,2000-12-18)示:椎体骨质有/无增生,腰**后纵韧带有/无骨化,腰**椎间盘向*侧突出,椎间盘有/无钙化,腰椎终板有/无破裂突入椎管,硬膜囊有/无受压。
最后诊断: 初步诊断: 1、腰椎间盘突出症(L**,**) 1、腰椎间盘突出症(L**,**) 2、发育性腰椎管狭窄(L**) 2、发育性腰椎管狭窄(L**) /*** /*** 200*-*-* 200*-*-*
首次病程记录
200*-*-*
患者***,*性,**岁,因腰痛*年,加重伴*下肢放射痛**天于20**年*月*日入院。
病例特点:
1、*年*性。
2、病史*年,有/无劳累病史。
3、患者于****年**月**日在受凉劳累后出现腰痛,有/无腰部活动受限,症状较轻,采用**治疗后,腰痛有/无明显缓解。**天前因受累后腰痛加重,并伴有*下肢放射痛,至小腿后侧中段,同时有/无伴麻木,**治疗。后症状逐渐加重,有/无出现跛行,能/不能弯腰和行走,喜**位,并自觉*下肢肿胀麻木,以**明显。至****医院就诊,摄腰椎正侧位片及CT示“**椎间盘突出”。给予口服“***”后,症状有/无缓解,在**医院做**牵引,症状**。为进一步诊疗,来我院就诊,门诊以“**椎间盘突出症”收入院。患病以来,患者精神尚
您可能关注的文档
- 炎性肠病性关节炎典型病例炎肠病性关节炎典型病例炎性肠病性关节炎典型病例炎性肠病性关节炎典型病例.ppt
- 研究计划书的撰写要点研究计书的撰写要点研究计划书的撰写要点研究计划书的撰写要点.ppt
- 岩体力学——天然应力岩体力——天然应力岩体力学——天然应力岩体力学——天然应力.ppt
- 研究流程—步骤1至3研究流—步骤1至3研究流程—步骤1至3研究流程—步骤1至3.ppt
- 岩体中的天然应力岩体中的天应力然应力.ppt
- 研究生sas教程第五次上机究生sas教程第五次上机研究生sas教程第五次上机研究生sas教程第五次上机.ppt
- 研究生毕业论文范文研究生毕论文范文业论文范文.doc
- 研究生创新能力评价指标研究创新能力评价指标研究生创新能力评价指标研究生创新能力评价指标.doc
- 亚马逊及沃尔玛跨文化管理亚逊及沃尔玛跨文化管理亚马逊及沃尔玛跨文化管理亚马逊及沃尔玛跨文化管理.ppt
- 研究生高级英语读写译教程课翻译第五单元 张敬源研究生高级英语读写译教程课文翻译第五单元 张敬源研究生高级英语读写译教程课文翻译第五单元 张敬源研究生高级英语读写译教程课文翻译第五单元 张敬源.doc
最近下载
- 2024年海南省中考化学试卷(含答案).docx
- 人教PEP版四年级上册英语Unit 3 My friendsPart B Let's talk—Let's play课件.pptx
- 《论语》中的“学”与“好学”.doc VIP
- 部编版小学语文三年级上册《快乐读书吧:在那奇妙的王国里》说课稿(附教学反思、板书)课件.pptx
- 第四节 IS—M模型与财政政策效应.ppt VIP
- (2023)宿舍安全知识竞赛真题库及答案(通用版).docx
- 高校教师资格证面试说课课件-醛酮.pptx VIP
- 雨季施工方案.doc VIP
- 台湾文学之台湾诗歌课件.ppt
- 计量经济学基础 第3版 课件 张兆丰 第1--7章 导论、 回归与回归分析---多元线性回归模型的推断.pptx
文档评论(0)