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经皮中心静脉置管术（PCVC）基础与临床 苏晓利 前 言 自1952年Aubaniac首次介绍锁骨下静脉穿刺置管以来，经皮中心静脉置管术（PCVC）应用于临床已经有50多年历史。 穿刺置管进路和方法不断改进，临床应用范围不断拓展，在重症病人和围术期监测、输血输液和容量治疗、长期全肠道外营养、心血管介入治疗、恶性肿瘤化疗、血液透析和造血干细胞治疗中具有不可取代的地位。 但PCVC仍有一定的意外和并发症，如误穿动脉、出血、血肿、气胸、血胸、液胸等。严重者可导致心跳骤停和死亡。因此，提高一次试穿成功率、预防意外及并发症发生，提高安全性仍是需要不断研究和实践的问题。 目 录 一、PCVC的途径 二、PCVC常用器械设备和使用方法 　　　经上肢外周静脉中心静脉置管 　　　经皮穿刺中心静脉置管　 三、常用PCVC解剖学基础与操作 　　　经上肢外周静脉中心静脉置管 　　　锁骨下静脉置管术 　　　颈内静脉置管术 　　　股静脉穿刺置管术 四、PCVC后的使用和护理 五、PCVC的安全问题 一、PCVC的途径 二、PCVC常用器械设备和使用方法 经上肢外周静脉中心静脉置管 经皮穿刺中心静脉置管 经上肢外周静脉中心静脉置管（PICC） 20世纪60年代至70年代临床推广应用，置管成功率较低（44%～75%）。后期改用软导管和近端静脉置管成功率提高（90%～98%）。 因置管成功率较低，器材价格高，80年代后应用较少。 最近，由于器材改进，安全性大，长期留置方便病人活动而推荐使用。 新生儿推荐使用，安全性大。 经外周静脉置入中心静脉（Peripherally inserted central catheter ，PICC）主要应用于长期静脉营养及化疗的患者。由于外周静脉相对细小且不能维持很长时间，经常需要同时开放几根静脉或反复穿刺。而近心的静脉较为粗大，给药时疼痛较少，还可用来抽取血样。 PICC通过前臂贵要静脉、肘正中静脉或头静脉置管入上腔静脉，因其安全、留置时间长，对外周静脉刺激小等优点，现已广泛应用于SICU中。PICC一次置管成功率高，操作简单安全，不需局部麻醉，不需缝针，不限制患者臂部活动，病人痛苦时间短，患者还可在家中自行给药。 适应症 主要是须长期静脉输液的病人、 化疗、 胃肠外营养（TPN）、 刺激外周静脉的药物、 缺乏外周静脉通路 、家庭病床的病人、早产儿等等 PICC置管时间为10～120天,平均60 天。其并发症主要有置管位置错误、穿刺点感染，也有报道少数病人会发生骨间前神经痛。目前实际应用中，我们已经发觉它的优点相当显著，操作简单，并发症也少，特别在一些化疗的病人，唯一有一点就是比较贵，780元的器材费，要比传统的置管贵一倍还多 PICC操作技能改进 软导管应用：硅胶管、聚乙烯导管。 可撕裂外鞘套管针应用 J 型导引钢丝引导法置管（Seldinger 法） 止血带法提高穿刺置管成功率 臂丛阻滞下穿刺置管提高穿刺置管成功率 推荐用右侧近端贵要静脉 置管时头偏向穿刺侧（右侧） 腋路臂丛阻滞用于早产婴儿 经皮穿刺中心静脉置管 导引钢丝外置管法（Seldinger） 细针穿刺：损伤小，减少误穿动脉引起的出血，血肿。 置入J型导引钢丝。 外套法置入中心静脉导管。 导引钢丝外置管法操作步骤 检查，导管灌注盐水排除空气 抽取盐水约1ml，保持负压穿刺 确定针尖在静脉血管中（回血通畅） 置入J形导丝并拔出穿刺针 破皮针扩张皮肤及皮下组织 置入中心静脉导管 确定导管在血管中，观察病人有无异常表现 固定导管，连接液路或肝素帽等。 导引钢丝外置管法示意图 其它方法 经外鞘内置管法 导引钢丝—外鞘置管法 可撕开外鞘置管法（PICC） 多普勒超声图像指导下穿刺置管 总穿刺及一次试穿刺成功率高于常规方法。 适用于穿刺置管困难和盲探穿刺失败者。 可能造成严重并发症病人。 实用性仍有争议。 三、常用PCVC解剖学基础与操作　　　 经上肢外周静脉中心静脉置管 颈外静脉置管术 颈内静脉置管术 锁骨下静脉置管术 股静脉穿刺置管术 经上肢外周静脉中心静脉置管 １贵要静脉应用解剖 起自手背静脉网尺侧 主干在前臂后内侧上行 　肘正中静脉 　　　　　肱静脉 腋静脉。 贵要静脉远端（前臂）有4-8个瓣膜。 近端（上臂）有3-7个瓣膜。 2.头静脉应用解剖 起自手背静脉网桡侧 主干在前臂外侧上行 经 肱二头肌外侧缘，胸大肌、三角肌间沟 腋静脉或锁骨下静脉。 全长有11个瓣膜(多为双叶瓣) 3.腋静脉应用解剖 贵要静脉 腋静脉