医疗器械广告审查表医疗器械告审查表广告审查表.doc

医疗器械广告审查表 （示范文本）  医疗器械产品名称KTZ型远红外治疗仪 （商品名称） 广告类别： 视 声 文 √ . 广 告 主北京××医疗器械厂 申请单位（盖章）北京××医疗器械公司 审查机关北京市药品监督管理局 填 表 说 明 1、本表请打印或者用签字笔填写。打印不清晰，或者字迹不清楚者，填写项目不全的，不予受理； 2、“广告发布内容”一栏中，需在广告发布内容上加盖审查机关骑缝章方为有效。 3、本表一式五份。存档一份，向上级广告审查机关备案一份，送同级工商行政管理部门一份。广告审查批准后，经审查机关同意可相应增加份数。 广 告 主 北京××医疗器械厂 法 定 代表人 王×× 地 址 北京市××区××街××号 邮政编码 100000 电 话 E - mail ×××@263.net 传 真 申请单位 北京××医疗器械公司 法 定 代表人 范×× 地 址 （含邮编） 北京市××区××街××号, 100000 经 办 人 刘×× 电 话 E – mail ×××@ 传 真 医疗器械 产品名称 KTZ型远红外治疗仪 医疗器械 商品名称 注册证号 京药管械（准）字20**第226****号 广告类别 （视、声、文） 文 广告时长（视、声） 秒 计划发布媒体（列出媒体名称）： 京华时报，北京晚报等报刊 序号 证明文件目录（证明文件附后） 1 .√ 国产医疗器械生产企业许可证 2 .√ 国产医疗器械生产企业营业执照副本 3 .√ 医疗器械注册证（含制造认可表） 4 .√ 医疗器械产品使用说明书批件 5 . 医疗器械产品使用说明书 6 .√ 医疗器械经营企业许可证 7 .√ 医疗器械经营企业营业执照副本 8 . 广告申请单位营业执照副本 9 . 广告经营许可证 10 .√ 医疗器械生产企业委托书(非生产企业提出申请时) 11 . 医疗器械产品标准 12 .√ 商标证明文件 13 . 专利证明文件 14 .√ 法律法规规定的其它能够确认广告内容真实性的证明文件 (1) 根据广告拟发布的内容，填写须提交的有关资料 (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) 备注： 1、请在提交的证明文件前的方框中打“√”； 2、在第14项中如提供了相关证明文件，请在其项下填写证明文件的名称；如所留项不够填写的，可以自行附页。 3、非生产企业需提供委托书原件；其它证明文件为加盖企业公章的复印件。 广告发布内容（文字、声音样稿和视频分镜头角本粘贴，光盘另附） 审查意见： 审查机关签章： 日期： 广告审查批准文号 医械广审（ ）第 号 有效期至 年 月 日 异地广告审查机关备案意见 异地广告备案机关签章： 日期： 年 月 日 备案申请单位情况 单 位 地 址 （含邮编） 经 办 人 联系电话 传 真 E - mail 填写营业执照注册 地址 按照《注册证》填写产品的名称 粘贴拟发布的广告内容角本 此栏由药品监督管理部门填写 此栏由药品监督管理部门填写（备案用） 按照《注册证》填写产品的商品名称（如有） 按照广告发布类别填写 填写生产企业名称 填写广告申请单位名称 与拟发布广告的产品《注册证》一致 填写拟发布的媒介