麻醉病人的术前准备、术中监护与管理幻灯片.pptVIP

第二节 呼吸抑制 呼吸抑制分中枢性（呼吸中枢抑制）和外周性（呼吸肌麻痹）两种，临床上表现为呼吸过缓（呼吸频率每分钟慢于12次、呼吸浅速每分钟超过40次）或停止呼吸。 第三节 低血压和高血压 麻醉期间低血压及其防治 麻醉手术期间引起低血压的原因很多，归纳起来有麻醉、手术和病情本身三个方面。 （一）麻醉因素 1.麻醉选择不当，如在一些原已存在明显的血容量不足、心肺贮备功能低下、休克或有严重复合伤病人，选用椎管内阻滞必然进一步加重循环抑制。 2.全身麻醉过深和麻醉药物对心血管系统的抑制，临床常用的全身麻醉药和辅助麻醉药多半可抑制心血管功能。其血压下降的程度多与麻醉深度有关。 3.椎管内阻滞平面过广，在阻滞平面高于T4水平的椎管内麻醉下，病人必有不同程度的血压降低。 4.麻醉管理不善，常导致麻醉病人血压下降。如1.不适当的通入氧气；2.补液输血量不足，循环血容量下降；3.严重酸中毒；4.严重心律失常；5.高颅内压突然降低；6.二氧化碳排出综合症；7.体位变动过剧等；8.体温过低，尤其是易发生于小儿病人。 （二）手术因素 1.失血 2.心脏大血管的机械压迫 3.神经反射 （三）病情因素 麻醉手术期间的低血压也可有病人自身的病情变化所引起，可见于：1.术前就已存在的休克病情进行性加重。 2.肾上腺皮质功能衰竭。 3.低血糖 4.血内儿茶酚胺水平 5.心力衰竭或急性心肌梗死发作，多见于原有严重心脏疾患的病人，麻醉和手术可促进严重心律失常，心力衰竭或心肌梗死发作，导致血压降低，甚至心搏骤停。 麻醉过程中为防止麻醉病人发生严重低血压，首先要注意加强术前准备。例如适当补充血容量，增加功能性细胞外液量和改善贫血，纠正电解质和酸碱紊乱，强心利尿，保护心脏病人的心功能；选择适宜手术时机，急性心衰竭应于心衰控制后2周手术；心肌梗死发作后宜等待6月后再进行择期手术；长期大量应用激素治疗或停用激素不到1个月者，术前应加大激素用量。可于手术前晚注醋酸考的松50mg，术前2小时加注该药25—50mg，禁食禁饮时间较长的择期手术病人宜于手术日晨预输液500—1000ml。其次，在麻醉实施中还要加强循环功能监测，及时有效地纠正麻醉期间的低血压。 麻醉期间发生严重血压下降时，全麻病人应先减浅麻醉，并注意纠正可能存在的缺氧和二氧化碳蓄积。合并血容量不足时，需适当加速补液输血；椎管内组织导致明显血压降低时，也需先扩容治疗。防止妊娠仰卧位低血压综合症的最有效方法是平卧右臀垫高10cm，将子宫移向左侧；必要时可将产妇至于侧卧位急救。对内脏牵引反射所致的低血压，可暂停手术操作，尽量施行局部阻滞，以低血压为主的可用麻黄碱，合并心动过缓时宜加用阿托品。 有心功能不全时应积极进行强心治疗。拟有肾上腺皮质功能不全时，可加用氢化考的松100mg静注，常可收到良好效果。血压骤停时，若西心脏大血管机械压迫所致，则应立即解除；如果是急性大出血或者其他原因引起，可静注麻黄碱30—50mg或间羟胺1mg，提高血压维持生命脏器的血液灌流，为采取加压输血等其他措施赢得时间，若血压测不出，则应想到有心搏骤停的可能，应迅速作出诊断并进行复苏抢救。 麻醉期间高血压及其防治 麻醉期将可能发生严重高血压危象，常并发脑血管意外或心血管意外，导致致命后果，应引起重视，常见的原因有： 1.麻醉偏浅、镇痛不全、气管内插管和手术操作刺激常引起心率增快和血压明显升高。 2.轻度或中的的缺氧和二氧化碳蓄积。 3.麻醉药或术中用药的作用如氯胺酮静注或肌注均可引起明显的心增快和血压升高。多量注射含肾上腺素的局麻药液或生理盐水（如头皮切口浸润）后，吸收入血循环的肾上腺素可致一过性心率增速和血压升高。剖宫产术中用麦角新碱常有明显升压作用，合并应用血管收缩药如麻黄碱时高血压更为严重。 4.颅内手术室的中枢刺激 牵拉额叶或刺激第V、IX及X对颅骨神经可引起血压升高。脑干扭转时也可出现血压升高和心率减慢的危险征象。 5.内分泌疾病如嗜铬细胞瘤切除术中，探查挤压肿瘤可有多量儿茶酚胺进入血循环而使血压骤升。甲状腺功能亢进的病人，尤其是术前准备不充分的，术中也常有血压升高。 所以近年来已不主张浅麻醉，全麻应达到适当深度，保证镇痛完全及阻滞。手术创伤导致的剧烈应激反应，才有利于防止高血压危象。如改进通气后仍出现严重高血压，可应用硝酸甘油滴鼻降压。气管插管前静注芬太尼（0.3mg）常可防止插管引起的升压反应。个别病例如嗜铬细胞瘤手术则应准备-阻滞药酚妥拉敏控制血压 仅就心功能进行衡，I级病例的麻醉难度于常人者可无明显差异，II级者只需麻醉时适当掌握药物的剂量、种类和浓度，循环功能或血流动力将不致发生严重的紊乱。III类病例无论术前治疗或