预防接种告知书.doc

卡介苗接种告知书 卡介苗?(BCG)——预防结核性脑膜炎、粟粒性肺结核 儿童家长或监护人：您好： 根据《传染病防治法》、《预防接种工作规范》的要求，依据《疫苗免疫程序》您的孩子出生后 24小时内接种卡介苗。请您了解疫苗的相关内容 结核病（Tuberculosis）是由结核杆菌感染所致的传染病。全身各个脏器均可感染，以肺结核为多见。小儿患病在早期常没有明显的症状。部分患儿表现为长期不规则低热、食欲不好、消瘦、盗汗、哭闹或反复呼吸道感染。 一、接种禁忌症：1、免疫缺陷病，或因恶性疾病而至免疫应答反应抑制，或使用皮质激素者。2、早产、难产或伴有明显先天畸形的新生儿。3、发热、腹泻，凡患有结核病、急性传染病，心、肝、肾等慢性疾病，湿疹或其他皮肤病患者，神经系统疾病及对预防接种有过敏反应史者。 二、接种注意事项：接种后在接种单位停留30分钟，观察孩子的反应情况，无异常后离开。 三、接种后可能出现的反应 1、接种卡介苗后一般不会引起发热等全身反应。注射后2周左右可会出现红肿和硬块，逐渐形成白色的小脓疱，可自行吸收或穿破表皮形成浅表溃疡，直径一般不超过0.5厘米，然后逐渐结痂，痂皮脱落后留下一个永久性瘢痕，整个反应时间持续2～3个月，禁止热敷、挤压和包扎。 2、如接种部位发生严重的感染或三个月后接种处仍流脓不止等情况，请及时和医生取得联系，进行及时处理，以免延误。 四、接种效果： 新生儿出生后24小时内接种卡介苗，可提高儿童对结核病的抵抗力，降低结核病的发病和死亡，尤其是大大降低了粟粒性结核病和结核性脑膜炎的发病率。 本疫苗为一类疫苗，免费接种。为了保障受种方接种之前同意权，特向受种方告知上述内容，家长及监护人已仔细阅读以上接种本疫苗的相关内容，了解预防接种目的、作用、接种禁忌症、不良反应以及注意事项，如不理解，可向发放本知情同意书的接种单位的医师咨询。 儿童家长或监护人：按照免疫程序您的孩子本次接种的是：卡介苗。您已认真阅读并理解本知情同意书内容：确认是否同意接种，并在签名处签字确认。 受种者姓名： 性别：男 女 出生时间： 年 月 日 一：同意接种： 家长或监护人签字： 接种时间： 年 月 日 二：暂缓接种：暂缓接种原因： 家长或监护人签字： 时间： 年 月 日 三：拒绝接种： 家长或监护人签字： 时间： 年 月 日 备注：请家长或监护人及时到居住所在地乡、镇卫生院、社区卫生服务站给您的宝宝办理预防接种证。切记！接种证是孩子入托、入园、入学、出国必备，保存至孩子21岁. 一式两份：家长、接种单位各一份 告知书由接种单位保存2年 乙肝疫苗接种告知书 乙肝疫苗——预防乙型肝炎 儿童家长或监护人：您好： 按照《预防接种工作规范》的要求，依据《疫苗免疫程序》。您的孩子在：0天（出生）、1、6月龄全程接种3剂次乙肝疫苗。请您了解疫苗的相关内容 乙型肝炎（Viral Hepatitis B）简称乙肝，是由乙型肝炎病毒（HBV）引起的、以肝脏病变为主并可引起多种器官损害的一种传染病。乙肝是我国病毒性肝炎的主要流行型，病程迁延，易转变为慢性肝炎、肝硬化及肝癌，是威胁人群健康的严重传染病。 一、接种禁忌症：发热者暂缓注射；患有急性或慢性严重疾病者；早产儿低体重（＜2500g）；严重皮肤湿疹、严重脏器畸形等病人。 二、接种注意事项 1、接种程序：0、1、6月龄 2、接种后在接种单位停留30分钟，观察无异常后离开。 3、接种后适当休息，多饮开水，注意保暖，避免进行剧烈的活动。 三、接种后可能出现的反应：接种乙肝疫苗很少有不良反应。极个别人可能有中、低度发热，或注射部位微痛，这些轻微反应一般在24小时内消失。极少数人可能会出现荨麻疹等过敏反应，可请医生给予对症治疗。 四、接种效果：凡按规定程序注射3针乙肝疫苗的人，95%能产生保护作用，可以产生抵抗乙肝病毒的抗体。但有5%的人注射3针后仍不产生抗体，出现免疫无应答或低应答状态。 本疫苗为一类疫苗，免费接种。为了保障受种方接种之前同意权，特向受种方告知上述内容，家长或监护人已仔细阅读以上接种本疫苗的相关内容，了解预防接种目的、作用、接种禁忌症、不良反应以及注意事项，如不理解，可向发放本知情同意书的接种单位的医师咨询。 儿童家长或监护人：按照免疫程序您的孩子本次接种的是：乙肝疫苗第（ ）剂次。您已认真阅读并理解本知情同意书内容：确认是否同意接种，并在签名处签字