院感质量管理月度考核细则院质量管理月度考核细则院感质量管理月度考核细则院感质量管理月度考核细则.doc

临床科室院感管理质量控制考核标准（100） 序号 考核内容 分值 考核标准 扣分原因 1 科室主任、护士长为医院感染管理第一责任人，要将院内感染防控措施纳入科室管理中，强化督查，落实，并有记录。 10 查记录，未将院内感染管理纳入科室整体管理中扣5分。落实不力每次项扣3分 2 科室建有医护2人院内感染质量管理控制小组，职责分工明确，并开展相关工作。 5 查记录，未建立质控小组扣2分，不熟悉职责分工扣1分，未开展工作扣2分。 3 落实医院感染管理制度和监控规程，按医院感染质量控制要求，每月自查、评价、分析并有改进措施，发现感染病例，24小时内上报。 5 无自查评估及改进措施扣5分，制度和措施一项未落实扣2分，院感病例未及时上报扣2分。 4 发生院内感染病例暴发流行或影响恶劣的感染事件。在各级检查中，因科室原因直接影响到医院检查达标。 15 实行一票否决，不得分。 5 严格感染病例监测管理，医院感染率≤8%，病例漏报率≤20%，感染病例病原学送检率≥30%。治疗性使用抗生素病原学检测率≥30%。 10 医院感染率8%，扣5分，漏报率20%扣3分，病例送检率每降1个百分点扣5分。 6 每月按医院感染监控规程开展消毒灭菌效果监测，合格率达100%。 10 未按规程进行监测不得分，开展监测但未按院感办要求的项目进行，每少一项或1项不合格扣3分。 7 认真执行手卫生规范及消毒技术规范，直接接触病人前后均应洗手或消毒。 10 一人次未按要求做扣2分。 8 严格执行医疗废物处理消毒技术规范，规范管理一次性医疗用品，用后分类、毁形。 15 未规范执行医疗废物处理消毒技术规范扣5分，未按要求分类或毁形，每次扣2分。 9 认真做好职业暴露防护，落实职业暴露防护措施，掌握防护技能，出现职业暴露按要求豋记并及时上报。 10 现场考核，未掌握暴露防护措施及处理方法，一人次扣 2分，未豋记或及时上报扣 5分。 10 按本科室计划开展院感相关知识培训，了解或掌握相关内容。 5 未开展不得分，抽考一人次不了解或不熟悉扣2分。 11 按医院感染质量控制记录本上的各项要求，做好日常物品的清洁、消毒等各项工作。 5 一处不符合要求扣1分。 麻醉手术室院感管理质量控制考核标准（100） 序号 考核内容 分值 考核标准 扣分原因 1 科室主任、护士长为医院感染管理第一责任人，要将院内感染防控措施纳入科室管理中，强化督查，落实，并有记录。 10 查记录，未将院内感染管理纳入科室整体管理中扣5分。落实不力每次项扣3分。 2 科室有医护2人院内感染质量管理小组，职责分工明确，并开展相关工作。 5 查记录，未建立管理小组扣2分，无职责分工扣1分，未开展工作扣2分。 3 落实医院感染管理制度和监控规程，按医院感染监控规程，每月自查评价一次。 10 无自查评估、分析及改进措施扣5分，制度和监控措施一项未落实扣3分。 4 因工作失职导致院内感染暴发流行或影响恶劣的感染事件，或在各级检查中，因科室原因直接影响到医院检查达标。 15 实行一票否决，不得分。 5 严格执行人员出入制度，更衣换鞋帽后方可进入无菌区，手术室的鞋、衣不得穿出室外。 10 现场检查，每一项次不合格扣2分。 6 每月按要求开展消毒灭菌效果监测，合格率达100%。 10 未按要求进行监测，不得分，开展监测但项目不全，每少一项扣3分，一项不合格扣2分。 7 严格执行手术室质量标准。 15 现场查看，一项未按要求做扣2分。 8 规范管理一次性医疗用品；用后按要求分类、毁形及处理。 10 发现一次未规范管理扣3分。 9 认真做好职业暴露防护，落实职业暴露防护措施，掌握防护技能，出现职业暴露按要求登记并及时上报。 10 现场考核，未掌握暴露防护措施及处理方法，一人次扣 2分，未登记或及时上报 扣 5分。 10 按计划落实相关院感知识培训，熟练或了解相关知识。 5 未开展培训不得分，培训内容未能体现本科特点扣2分，一人不熟悉或不了解扣1分。 供应室院感管理质量控制考核标准（3） 序号 考核内容 分值 考核标准 扣分原因 1 护士长为医院感染管理第一责任人，要将院内感染防控措施纳入科室管理中，强化督查、落实，并有记录。 10 查记录，未将院内感染管理纳入科室整体管理中扣5分。落实不力每次项扣3分 2 科室建有2人院内感染质量管理小组，职责分工明确，并开展相关工作。 5 查记录，未建立管理小组扣5分，无职责分工扣2分，未开展工作扣3分。 3 落实医院感染管理制度和监控规程，按医院感染监控规