第七章 医疗社会保险.ppt

第七章 医疗社会保险 第七章 医疗社会保险 第一节 医疗社会保险概述 第二节 世界医疗社会保险的发展 第三节 中国城乡医疗社会保险 第一节 医疗社会保险概述 一、医疗社会保险的涵义 二、医疗社会保险的对象 三、医疗社会保险资金的筹集 四、享受医疗社会保险的条件及待遇 第一节 医疗社会保险概述 一、医疗社会保险的涵义 1、涵义：根据国际劳工局的定义，医疗保险是在身体伤残、身患疾病或医疗费用遭受损失时，提供一次性给付或定期给付的各种保险（包括意外保险、疾病保险、医疗费用保险以及意外死亡残废保险）的总称。所以说，医疗保险有广义和狭义之分。广义的医疗保险，英语是“Health Insurance”,译作健康保险，它不仅包括补贴疾病给人们带来的直接经济损失，如医疗费用，而且还包括补偿由于疾病带给人们的间接经济损失，如病假工资，甚至还有对分娩、残疾、死亡给予的经济补偿，进行疾病预防、健康维持的费用等等。狭义的医疗保险，英语中称“Medical Insurance”,仅指对医疗费用进行保险或补偿。 一、医疗社会保险的涵义 2、医疗社会保险的特点： （1）医疗保险所保障的内容是全体社会成员的健康，虽然它有时也要提供一定的款项，以帮助患者维持生活，但它主要是为国民提供健康保障。（其他社会保险子系统，享受保险待遇的条件是收入的减少或生活贫困） （2）医疗保险的保障手段是提供医疗技术服务。（其他社会保险项目一般提供现金补助、物质帮助、一般劳务服务） （3）医疗社会保险比其他社会保险项目更复杂。 医疗社会保险实施涉及三个当事人：社会保险机构、被保险人、医疗方或医药方。（其他仅涉及社会保险机构和被保险人两个当事人） （4）医疗社会保险具有交叉性 （4）医疗社会保险的社会效应一般不会在很短的时间内显现出来。 二、医疗社会保险的对象 从各国医疗保险的政策实践来看，参保人群的范围大致有以下几种： （1）医疗保险适用于全国居民 （2）医疗保险仅覆盖符合一定条件的从业人员； （3）医疗保险覆盖到一定条件的从业人员及其直系亲属（连带保险）。 三、医疗社会保险资金的筹集 1．由雇主和雇员按一定限额以下的工资的固定百分比，向有关保险机构缴纳保险费。一些国家同时规定政府负担一定比例的费用。 2．由国家和政府承担所有医疗费用，国民不需缴纳任何费用，享受免费医疗保健服务。不过，这种政府承担全部费用的免费医疗服务，其本质仍然是由全民承担医疗费用，只不过其体现方式不同罢了。正所谓“羊毛出在羊身上”，巨额的医疗费用还必须通过征收高额的医疗保险税或费来应对。 3．完全由个人承担医疗费用。它强调个人及家庭责任，政府不承担或只分担部分医疗费用。 四、享受医疗社会保险的条件及待遇  1、享受医疗社会保险的条件：如一定的投保期限，被保险人在患病前从事有收入的工作，以及被保险人必须达到规定的工作期限等等。 2、被保险人享受医疗社会保险待遇有两种： （1）现金补助，就是参加医疗保险的劳动者因病丧失劳动力后按照有关规定领取的津贴。 （ 2）医疗服务，是对受保人患病时所提供的各种医疗技术服务。 五、医疗费用的分担方式 1．起付线方式 起付线方式又称为扣除法，是指被保险人只有在支付一定数额的医疗服务费用后，保险机构才负责支付部分或全部的医疗费用。 2．共同付费方式 共同付费方式是指支付医疗服务费用时，被保险人和保险机构各自按一定比例共同负担。 此外，还有最高限额方式和混合式。 六、医疗保险费用的支付方式 医疗保险费用的支付方式指的是医疗保险机构和医疗服务机构之间，当被保险人和保险机构获得医疗服务后，保险机构向服务提供方支付费用的行为，简称费用支付。那些用于进行费用支付的途径和方法，称作费用支付方式。 1．按服务项目付费 2．按人头付费 3．定额付费 4．按病种付费 5．总额预算制 第二节 世界医疗社会保险的发展 一、国外医疗社会保险的历史进程 1．医疗社会保险制度的建立 2.二次大战后医疗社会保险制度的发展与改革 （1）以英国、瑞典等国为代表的面向全民的免费医疗制度 （2）以德国为代表的医疗“保险”制度 （3）以新加坡为典型的个人保健储蓄制度 （4）混合型医疗社会保险制度 例一：英国国民保健服务（NHS） 一、英国国民保健服务的特点 （一）国家保障 （二）三级医疗服务网络：综合性私人诊所（即社区全科医生）、医院和专业门诊诊所、地方社区医疗服务部门 （三）免费医疗 （四）集中管理 二、英国国民保健服务的管理体制（卫生部、地域卫生署、 地段卫生处） 三、英国国民保健服务体系中的医院服务 四、英国家庭医生的初级医疗服务 五、英国社区医疗保健服务 例二：德国的医疗保险 德国医疗保险系统的突出特点是组织多元化，市场竞争机制