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ICU的腹部重度感染的处理 ------损伤控制性外科的治疗理念 青海大学附属医院肝胆胰外科 樊海宁 病例回顾 如何面对患者腹部严重感染？ 1.手术治疗-------清除感染同时控制感染源 2.手术方案？（最小的创伤解决严重的感染） （1） 通过侧腹膜切开引流？ 是否能彻底清除？ 是否能够控制感染源？ （2） 剖腹探查？ 最佳方案？ 破腹探查术 腹腔冲洗引流术 胃造瘘术 （减压） 空肠造瘘 十二指肠引流术 空肠造瘘（肠内营养） 右上腹部负压冲洗引流术（结肠沟十二指肠之间） 外科新理念：损伤控制性手术 损伤控制性外科 Damage control surgery（DCS） 其核心思想是将外科手术看作是复苏过程整体的一个部分，认为严重创伤病人的预后是由病人的生理极限决定，而并不是靠外科医师进行解剖关系的恢复这种努力换来的！ 把存活率放在中心地位 放弃追求手术成功率的传统手术治疗模式 起源可以追溯到20世纪前期，二次世界大战至越南战争期间 20世纪70年代以后，肝周纱布填塞技术又逐渐获得认可，并在某些严格适应症的病人中获得较好的效果 Feliciano等在1981年采用该技术治疗10例严重肝损伤大出血的病人，存活率达90% 1997年，Rotondo等对过去20年来采用“损伤控制”原则治疗肝损伤的文献进行了回顾，所统计的495例病人中，死亡率为44%，并发症发生率为39%；合并肝外伤创伤的病人，死亡率增加到60%，并发症发生率增加到43%；两者相加，总死亡率为52%，并发症发生率为40% 由于既往的临床实践中，这群极危重病人的存活率为0 所以，尽管“损伤控制性手术”的并发症发生率和死亡率较高，其原则仍逐渐获得认可 “损伤控制”可以理解为有双重含义 既控制原发损伤造成的严重后果—— 出血和污染，使之不再发展 又控制手术本身带来的损伤，保存伤员的 生命，为后续治疗创造条件，赢得时间 腹部重度感染的损伤控制性外科？ 腹腔感染带来的机体内环境的紊乱、免疫功能紊乱、脓毒症和多器官功能障碍 手术的目的是控制感染 1、首先是外科手术创伤的损伤控制，降低手术本身对机体的创伤，以最低限度的创伤换取最大程度的成功和病人康复（冲洗、引流）； 2、其次是控制严重腹腔感染的并发症，尤其是对腹腔大出血的损伤控制。 1、手术创伤的损伤控制： 2003年黎介寿院士提出，腹腔感染手术治疗的目的是清除腹腔内化脓坏死组织，充分控制感染源，最大程度地减少腹腔污染，治疗残余感染，并预防感染复发。 2、 充分控制感染源 3、腹腔开放疗法 4、严重腹腔感染并发腹腔大出血的损伤控制 DCS理念是将外科手术看作复苏过程整体的一个部分，而不是治疗的终结。通过简单有效的外科操作控制致命性的活动性大出血和腹腔污染，避免严重腹腔感染的发生，进一步通过ICU复苏终止死亡三联征的恶性循环，恢复患者创伤应激储备，提高再手术的耐受力 损伤控制手术－ICU复苏－计划性再手术模式处理。 DCS理念更加符合严重创伤、感染患者的病理生理，既把创伤对患者的损害降到最低限度，又最大限度地保存机体生理功能，是兼顾整体和局部逻辑思维的充分体现。 外科医生应该使用各种外科手段治疗外科感染。面对外科重度感染，采取无作为的态度，将问题交给ICU、呼吸科、感染科医生，只能使自己处于尴尬的地步。 结束语： 训练有素的外科医生是治疗重度感染的最佳人选。 * * L/O/G/O Affiliated Hospital of Qinghai University 才让南杰，男，42岁，住院号：110022 2012-6-29 右胫骨平台粉碎性骨折 2012-8-1 右胫骨平台粉碎性骨折术后感染 2012-8-5 腹膜炎、后腹膜脓肿 2012-8-11 十二指肠瘘、升结肠瘘、腹腔脓肿 后腹膜感染