裂痔首次病程记录裂痔首次病记录程记录.doc

X年X月X日 17:20:14 首次病程记录 患者XXX, 性别:男, 年龄：32岁,农民。因“肛门疼痛、出血、便秘1周。”于X年X月X日 16:50:10由门诊以“肛裂”收入住院。值班医师于X年X月X日 16:58:40到病房及时查视患者。 病例特点： 1、现病史：患者无明显诱因感肛门反复疼痛、出血、便秘1周。曾在院外诊治（具体不详），病情无好转，今日为求进一步系统诊治急来我院就诊，由门诊以“肛裂”收住院。入院症见：腹胀，大便干硬，便时肛门疼痛、滴血，患者神清语利，精神可，平素饮食差，夜寐可，小便调，大便秘结。 2、既往史：既往体健。否认高血压病、冠心病、糖尿病等慢性病病史，否认肝炎、结核、伤寒、疟疾等传染病史，否认重大外伤史、手术史及输血史，否认食物及药物过敏史。预防接种史不详。 3、体格检查：T:36℃ P:78次/分 R:19次/分BP：120/85mmHg 患者一般情况差，神志清楚，查体合作，对答切题，言语清楚，体型适中，发育正常，营养中等，急性痛苦病容，抬入病房，全身皮肤及巩膜无黄染，未见斑疹、色素沉着，全身浅表淋巴结未触及肿大，头颅五官无畸形，双眼睑无浮肿，双侧瞳孔等大等圆，直径约2mm，对光反射灵敏，鼻外形正常，鼻窦区无压痛，鼻通气良好，鼻中隔无偏曲，鼻无出血。耳廓正常，外耳道无分泌物，乳突无压痛，双耳听力无障碍，颜面无发绀，口唇红润，黏膜正常，腮腺导管开口正常，舌、齿龈无红肿出血，齿齐，伸舌居中，扁桃体无肿大，咽部无充血及淋巴滤泡增生，声音正常，颈对称，无抵抗感，气管居中，无颈静脉怒张，肝颈静脉逆流征阴性，颈动脉无异常搏动，双侧甲状腺无肿大，质软。胸廓正常，乳房无异常，胸壁无静脉曲张、皮下气肿等，呼吸运动对称无异常，无肋间增宽或变窄，呼吸动度可，语颤对称无增强、减弱，无胸膜摩擦感、皮下捻发感等，双肺叩诊清音，肺下界及肺下界移动度无异常，双肺呼吸规整，呼吸音正常，双下肺未闻及干、湿啰音及胸膜摩擦音，语音传导无异常，无胸膜摩擦音，心前区无隆起，心尖搏动于锁骨中线内侧第五肋间0.5cm，无弥散，心尖搏动正常，心前区无异常博动，心尖搏动正常，无震颤及心包摩擦感，叩诊心浊音界无增大、移位，心率78次/分，S1、S2正常，无S3、S4，律齐，A2P2,无心音分裂、额外心音、杂音及心包摩擦音，脉搏节律规则，强度适中，动脉壁弹性可，紧张度无异常，无异常血管征，全腹外形正常，胸式呼吸存在，胃肠型、蠕动波阴性，无凸脐、色素、曲张静脉、疝等，腹部平坦，肝胆脾肾未触及异常，墨菲征阴性，肋脊、肋腰、季肋、上中输尿管点无压痛，未触及膀胱，肝上界在第五肋间，肝浊间界无异常，肝区叩痛阴性，无移动性浊音，肾区无叩痛，肠鸣音正常，无气过水声，无振水音及血管杂音等， 肛门及外生殖器无异常。脊柱正常无畸形，棘突无压、叩痛，活动度正常，四肢无畸形，关节活动自如，无杵状指（趾）、静脉曲张、强直、水肿、肌肉萎缩，肌张力无异常，肌力5级，无不正常的动作，共济运动及步态正常，浅深复合感觉无异常，生理反射存在，未引出病理反射，脑膜刺激征阴性。舌红，苔黄腻，脉弦数。 4、专科情况：患者急性痛苦病容，可见肛管纵行裂口，位于6点和12点处，肛门括约肌痉挛，指检时可引起剧烈疼痛，肛乳头肥大，裂口色红。余未见特殊。 5、辅助检查：血常规示：白细胞数及中性粒细胞升高。其他检查已开等待回报。 拟诊讨论： 中医辨病辨证依据：患者因“肛门疼痛、出血、便秘1周。”当属祖国医学“裂痔”辨病范畴，中医认为本病的病因病机多因饮食不节，劳累过度，伤及脾胃而导致脾气不足，脾不化湿，脾失健运故见腹胀，湿邪郁久化热，内热蒸灼，热结肠燥，故大便秘结，粪便粗硬，排便努则，肛门皮肤裂伤损伤经络脉道故致疼痛，出血。舌红，苔黄腻，脉弦数。均为血热肠燥证之象，四诊合参，纵观舌、脉、症本病当属中医裂痔、血热肠燥证辨病辨证范畴，病性属实，病位在肛门，患者发病，来诊及时，预后可。 西医诊断依据：1、患者无明显诱因感肛门反复疼痛、出血、便秘1周。2、患者急性痛苦病容，可见肛管纵行裂口，位于6点和12点处，肛门括约肌痉挛，指检时可引起剧烈疼痛，肛乳头肥大，裂口色红。3、血常规示：白细胞数及中性粒细胞升高。 中医鉴别诊断：1、与肛门皲裂性湿疮鉴别：肛门皲裂性湿疮多由肛门瘙痒症、等继发引起，裂口表浅而短，不到肛管，疼痛轻而出血少，瘙痒较重，无溃疡、裂痔和肛乳头肥大等并发症。2、与脱肛鉴别：与直肠脱垂相鉴别 轻度的直肠脱垂，其澎出物有环形皱嫂，色谈红而松弛。全层脱垂有的可长达10cm，表面光滑，黏膜肿胀充血，摩擦后易出血。以此为鉴。 西医鉴别诊断：1、与肛门结核鉴别：肛门结核溃疡形态不规则，边缘潜行，疼痛轻，无裂痔，在做病理检查时可见结核结节和干酪样坏死病灶，故可鉴别。2、与