临床多重耐药菌感染临床多重药菌感染耐药菌感染.doc

临床多重耐药菌感染 邵逸夫医院 现在抗生素管理难度很大，细菌耐药状况不一样，因为我们现在本身就比较耐药。另外，我也不隐瞒我自已的观点，我一直反对卫生部讲的35种，50种抗生素。当时讨论时候我比较明确的观点，老百姓生病以后，你有这个药，你说我不能用这个药，这是有问题的。当然，如果错了坚决不能做，有些想法而已。 接下来讨论多重耐药菌的问题，我们治疗非常困难。什么叫多重耐药菌？指的是对三种以上不同类型的抗菌药物耐药的细菌。有时我们临床拿到一张报告，什么都耐，不知道怎么来用，如果说同一种细菌，它的抑菌环越大越好。当然，不同的抗生素，不能比。 现在很多的所谓非发酵菌，绿脓、不动菌，按前面的定义来定多重耐药，几乎100%多重耐药。对发酵菌，有另外的定义来定：至少3类药耐药，才叫多重耐药。如果说要去统计，不同的耐药状况，不同的抗生素，要严格按定义来做。 ■针对主要非发酵菌： 多重耐药菌：对以下≥3类抗菌药物耐药：抗假单胞菌头孢菌素（头孢他啶，头孢吡肟）、抗假单胞菌碳青霉烯类（亚胺培南，美罗培南）、含有β-内酰胺酶抑制剂的复合制剂、氟喹诺酮类、氨基糖苷类。 大家如果关注耐药，有多重耐药（MDR）；广泛耐药（XDR）；全耐药（PDR）。全耐药怎么办？全耐药应根据体外的（药敏情况）联合来做。如果分离出全耐药，很多（菌）都需要高剂量、联合用药（来治疗）。这个跟我（们讲）DDD控制是矛盾的。很多人也说，DDD怎么控制？至少，在我们目前耐药情况下控制是有点难的。所以，有说所有病人都不能超过一个DDD，哪就说错话了。DDD怎么控制？你首先要保证病人安全，保证病人疗效好，再考虑DDD 的问题。如果病人死人再去考虑DDD，哪怎么行呢？所以，有的情况，该联合还是要联合，该高剂量还是要高剂量。因为，耐药水平很高，用的剂量低，等于就没有起作用。这个是很重要的一点。 ■什么样叫多重耐药？广泛耐药？全耐药？ 所谓广泛耐药，有1-2种敏感。这1-2种是什么药？就是现拿不到的替加环素，还有一个拿不到的多粘菌素。所以我们呼吁国家尽快生产多粘菌素，有些是我们确实没有办法，本身耐药水平那么高，不感染当然没问题。要感染要治疗，就成问题。 如果说全耐药，对绿脓，7大类都耐药。对不动（杆菌）来说，因为替加环素还是有效，对不动会耐药，是对10大类药都耐药。对全耐（药菌），一般的（医生）就不能来处理了，要求专职做感染的医生来做这些研究，怎么来对付的问题。包括很多医院说，肺克，以前泰能、美平一用就行，现在泰能、美平都耐药了，就要用新的，联合来解决问题。 ■肠杆菌科系的细菌阴性杆菌，仍然是最多的，主要是大肠和肺克，临床关注的主要是超广谱（β内酰胺）酶（ESBLs）,高产头孢菌素酶（AmpC酶），以前关注这二个就够了，现在还要关注碳青霉烯酶KPC，就是碳青霉烯系列也耐药的菌，浙江几家大的医院都有（这些菌）。 ■如果是超广谱酶的，就是产超广谱酶与不产超广谱酶的（相比），（产超广谱酶）它的死亡率肯定高。对这样的病人，起始的有效治疗是很重要的。我们还是习惯用头孢菌素，但头孢菌素对产（产超广谱酶）ESBLs是无效的。 ■碳青霉烯系列，对产（产超广谱酶）ESBLs（菌），目前是最有效的。 ■复合制剂对产ESBLs菌，要给相对高的剂量。因为，它MIC相对偏高。仍然有10%-15%的菌株，比较耐药，复合制剂不行的，要依赖于碳青霉烯类。 所以，国外资料已证明，如果产ESBLs，重的感染，就是选碳青霉烯类。14 天的死亡率和30天的死亡率，都明显地比其他低。碳青霉烯类12.9%(8/62)；头孢类26.9%(7/26)；氨基糖苷类26.9%(7/26)； ■常有医生提问：什么时候用碳青霉烯类，什么时候不用碳青霉烯系列？---要根据你对你的病人的评估，耐药性的评估，对病情轻重的评估。这才能决定。 有次会诊，我对ICU主任说：你这个病人为什么刚来的时候不用碳青霉烯类？这个病人年龄80多岁，又是化脓性胆道感染，又是确定产ESBLs菌，为什么要等到手术以后才用碳青霉烯类？他回答说：现在是治疗用药，前面是手术前是围术期用药。这本身就是感染，化脓性胆管炎就是感染。 ■怎么来评估的问题，是临床医生很重要的问题。 下面这病例（肠道门诊）：发热、呕吐腹泻2天，年龄70岁，血常规2万2，中性93.7%，CRP：258（我规定肠道门诊流程，做血常规一定要做CRP，不能单做血常规）（它可以告诉你病情轻还是重）。258告诉你很重的病，PCT20.8ng/ml，说明这个病人（病情）一定很重了。 [（编者注：PCT—降钙素原。检索百度：得“PCT（降钙素原）测定及临床意义” （/editor/display.html?id=42473s3341443g3g）。 1、全身感染/脓毒症的诊断 健康人PCT水平＜0.05 ng/ml； 10 ng