临床科室医院感染管理质控标临床科室医院感染管理质控标准临床科室医院感染管理质控标准临床科室医院感染管理质控标准.doc

临床科室医院感染管理质控标准(200分) 项目 考核标准及内容 分值 扣分标准 扣分原因 得分 组织管理 制度落实 （15分） 1、建立临床科室医院感染管理小组，小组成员包括：科主任、护士长、监控医生（主治或主治医生以上）、监控护士（护师或护师以上）；每个病区必须有1名监控医生和监控护士；小组成员不在岗3个月以上应更换人员，并上报院感科 4 小组成员不符合要求扣4分 2、科室医院感染管理小组人员履行工作职责，做好院感科反馈问题整改，针对本科室专业特点，开展医院感染防控工作。对本科室存在的问题进行讨论、分析及持续改进，并有记录。 4 反馈问题未整改扣2分 至少每季度一次讨论、分析、改进会议，未进行讨论、分析及改进扣2分 3、医务人员掌握本科室感染管理制度，能准确回答院感相关问题。 4 不能准确回答，1人次扣2分 4、院感相关资料齐全，包括：院感期刊、院感学习记录、发放的院感资料等 2 资料缺1项扣2分 教育培训 （20分） 1、全院性培训应按院感科要求安排医务人员参加，并将培训内容传达科室每一位医务人员。 5 科室未派人参加培训扣当月科室院感质控分，人员未到1人次扣1分、迟到10-30分钟，一人扣2分。 2、听课人员须签到，禁止多签和代签。 5 多签或代签 1人次扣1分 3、新职工岗前培训不得少于3学时，在职医务人员每年不少于4学时。 5 未参加培训扣5分 4、科室组织培训每季度一次。 5 科室培训缺1次扣2分，学习记录不真实扣2分 医院感染监测 （20） 1、发现医院感染流行或暴发趋势、新发特殊感染病例应立即上报院感科， 5 迟报或瞒报扣除当月所有院感质控分。 2、出现泛耐药菌感染病例时，立即上报院感科。 3 未报告1例扣3分 3、医院感染病例确诊24小时内上报，项目齐全；接到漏报病例反馈表后，3天内补报。科室医院感染率应≤8%、漏报率≤15%、清洁手术切口感染率≤1.5% 5 漏报1份扣 5分，错报1份扣5分，监控指标每上升0.5%扣5分。可以倒扣分。 4、标本送检： （1）医院感染病例（上呼吸道感染除外）必须进行病原学检测。 （2）留置导尿管≥1周应送尿培养。 （3）连续有创机械通气≥3天应送痰培养。 （4）怀疑导管相关血流感染时应做血培养，拔除导管时导管尖端做微生物培养。 5 未送检1例扣2分 5、环境卫生学监测：物体表面、医务人员手、消毒剂等生物监测菌落数符合标准。(物表：≤10cfu/cm2、卫生消毒手：≤10cfu/㎝2、使用中消毒剂：≤100cfu/ml，无致病微生物生长。) 2 卫生学监测不符合标准1项扣1分 医务人员手卫生 （20分） 1、科室洗手设施齐全，包括非手触式水龙头、洗手液（皂）、速干手消毒剂、干手用品 5 手卫生设施不符合要求扣3分 2、洗手液首选一次性瓶装产品，使用桶装产品其容器应清洁、消毒，每周1次；选用肥皂应保持清洁干燥。 3 洗手液（皂）、容器不符合要求扣3分 3、洗手方法正确，按“卫生洗手法”标示执行。 5 洗手方法不正确1人次扣 1分 4、外科洗手按《标准外科洗手图》进行。 2 不符合要求1人次扣1分 5、在诊疗护理活动中，严格执行我院《医务人员手卫生管理制度》。 5 未按要求执行手卫生1人次扣 1分 诊疗护理操作（20分） 1、服装整齐、戴口罩、帽子，头发、口鼻不能外露。 2 不符合要求1项扣1分 2、严格执行无菌技术操作规程，诊疗护理操作时，遵循“由洁到污”的原则。 5 不符合要求扣2分 3、无菌操作时铺无菌盘，并标明铺盘时间，铺好的无菌盘有效期≤4小时。 2 未注明铺盘时间扣 1分，过期使用扣2分。 4、无菌物品一人一用一灭菌。消毒物品一人一用一消毒。注射一人一针一管；采血一人一针一巾一带。 5 不符合要求1项扣1分 5、换药按无菌操作执行。换下的脏敷料不能直接放置在病床、床头柜或地上。 3 不符合要求1项扣1分 6、治疗车上物品应排放有序，上层为清洁区，下层为污染区；进入病室的治疗车、换药车应配有快速手消毒剂。治疗用物应洁污分置。 3 不符合要求1项扣3分 医疗用品清洁消毒 （20分） 1、听诊器、血压计袖带、手电筒、病历牌、输液网套、平车、轮椅，各类监护仪器等保持清洁，被病人血液、体液污染时先清洗后用含有效氯500mg/L消毒液浸泡30min或用75%乙醇擦拭消毒。 4 不符合要求1项扣2分 2、体温计:腋表使用后用含有效氯250mg/L消毒液浸泡30min，肛表和口表使用后用含有效氯500mg/L消毒液浸泡30min，清水冲净，擦干