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临床药师在抗感染目标治疗中的作用 成都军区总医院药学部 雍小兰 临床药师的作用与地位 抗感染治疗的复杂性决定了无论是哪个专业背景的临床工作者，都必须在补充了其它学科的知识后，才能很好地处理感染治疗中的问题 ； 临床药师应该有信心，也有必要介入到日趋复杂的抗感染药物治疗工作中，而一个好的临床药师，必须具备临床医学、药学、临床微生物学以及感染控制等多方面的知识，才能有效介入临床治疗工作 。 怎样看药敏试验报告单 首先要关注病原学诊断 三定一结合：微生物学定性、定量和定位分析，结合病情； 标本类型和病原菌特性； 标本留取送检过程； 分离培养方法； 微生物检验报告单木糖氧化.doc 微生物检验报告荧光假单胞菌.doc 引用敏试结果前 标本获取、运送、实验室工作； 病原菌的特性； 临床表现； 药物治疗史； 分析和引用敏试结果 了解各种检测方法； 识别细菌的耐药机制； 监测治疗过程中的耐药性，和致病菌的变迁； 结合药动学和药效学特性引用敏试结果； 耐药特性的检测 高浓度的庆大霉素：肠球菌微生物检验报告单肠球菌.doc 氨苄青：流感嗜血杆菌、肠球菌； β内酰胺酶：嗜血杆菌、淋病奈瑟功、卡他莫拉菌、葡萄球菌、肠球菌； 氯唑、头孢西丁：AmpC酶； 2000年全国489个细菌室对常见耐药菌的检测正确率 ESBLs 63%； MSSA 74%； MRSCN 48%； 对青霉素不敏感的肺炎链球菌 7 %； 氨基糖苷类高水平耐药肠球菌 95 %； 产β内酰胺酶的流感嗜血杆菌 35 %； AmpC酶 头孢西丁、亚胺培南、克拉维酸可大量诱导AmpC酶的产生（100~1000倍）， 对有可能产诱导型AmpC酶的菌株（阴沟肠杆菌、枸橼酸杆菌、变形杆菌、黏质沙雷菌、铜绿假单胞菌）引起的感染应多次进行药敏试验以监测是否有酶的诱导； 治疗中出现耐药现象：绿脓杆菌感染时，应用替卡西林与克拉维酸抗菌活性低于单独应用替卡西林。 可选用碳青霉烯类和四代头孢。 * * 致病菌不明 撒大网？ 病原菌变迁 耐药情况复杂 药物应用 （药效学、ADR） 经验？ 经验性治疗 WHO医院获得性感染预防控制实用指南： 任何抗生素的应用必须得到临床诊断和已知或怀疑感染的微生物； 抗生素治疗前，必须获得细菌学检查的合格标本，以证实治疗是合理的； 临床药师介入的工作 新药介绍（确保药品信息的公正和客观）； 抗菌药物分级管理； 院内耐药趋势调查； 建立和完善管理制度； 药敏试验报告应用监测； 临床抗感染治疗； 入院新药介绍 新药资料收集和整理； 医院药事管理委员会：新药评审； 入院新药介绍会； 医院抗菌药物分级管理 制定“抗菌药物应用细则”，“抗菌药物分级管理方案”； 药剂科有效实施；三线药品申请单.doc 同时要求提交药敏试验报告单，促进了病原学检查和药敏的开展和对报告的正确引用； 医院内细菌耐药趋势调查 与感染控制科密切合作，开展相关工作； 每年向药事管理委员会提交报告； 将结果有效地应用于临床，提高临床医师对信息的重视和应用水平； 临床药师在目标治疗中的作用 对三线药品使用的审查； 通过PASS工作站，对敏试结果引用调查； 临床会诊治疗； 药敏试验现状 临床：检测率低，正确率更低； 管理：重检测，轻应用； 药敏试验报告药物分组 非苛养菌：肠杆科细菌；铜绿假单胞菌和不动杆菌属；葡萄球菌属；肠球菌属； 苛养菌：嗜血杆菌属；淋病奈瑟菌、肺炎链球菌；肺炎链球菌以外其他链球菌属； 抗菌药物的选择：A组首选试验和报告；B组首选试验选择报告；C组补充选择性报告；D组作为补充只用于尿路感染； 庆大、链霉素、氯红四利（VRE可以测）） 庆大、环丙或氧氟、氯霉素、利福平 噻肟或曲松、氯霉素、奈替 头孢他啶、氨曲南、卡那、妥布、四环素、氯霉素 C 环丙、左氧、诺氟、呋喃 洛美或诺氟、磺胺 头孢唑肟、氟喹诺酮、磺胺 氟喹诺酮类、磺胺 U 万古霉素、 利奈唑 胺、奎妈普汀/达福普汀 万古霉素、克林霉素、 阿齐或克拉或红霉素、磺胺 头孢吡肟、哌酮、氨曲南、泰能、丁卡、妥布、环丙、左氧 美洛、哌拉、替卡、阿莫西林/克拉、氨苄/舒巴坦、替卡/克拉、二三代头孢、丁卡、环丙、左氧、泰能 B 青霉素或氨苄西林 青霉素、苯唑西林 美洛或替卡、哌拉、庆大、头孢他啶 氨苄青、头孢唑啉、头孢噻吩、庆大 A 肠球菌属 葡萄球菌属 铜绿不动杆菌属 肠杆菌科 一般来说，体外耐药到体内也耐药，体外敏感体内不一定有效； 体内体外不一致的影响因素： 培养条件、培养时间、产酶量、检测方法等。如NG氨苄西林、青霉素、利福平的纸片扩散法不可靠。 检测结果与临床疗效 正确分析检测结果 药敏试验方法对结果的影响； 对结果的修正： 不可能的结果： 需修正的结果： 有可能误导的结果：微生物检验报告单嗜麦