马学军：放疗在弥漫大b细胞巴瘤治疗中的地位马学军：放疗在弥漫大b细胞淋巴瘤治疗中的地位马学军：放疗在弥漫大b细胞淋巴瘤治疗中的地位马学军：放疗在弥漫大b细胞淋巴瘤治疗中的地位.doc

马学军：放疗在弥漫大B细胞淋巴瘤治疗中的地位 弥漫大B细胞淋巴瘤（diffusedlarge B cell lymphoma，DLBCL）是最常见的非霍奇金淋巴瘤亚型，其治疗主要是化学治疗、以利妥昔单抗为主的免疫治疗和放射治疗等。 由于淋巴瘤对放射治疗高度敏感，放射治疗很早就被应用到其治疗中。从整个淋巴瘤治疗的历史演变中，可以发现放射治疗曾经是恶性淋巴瘤最主要的治疗手段。随着化疗药物的不断研发，多药联合化疗逐步成为恶性淋巴瘤治疗的重要手段，放化疗综合治疗也成为早期弥漫大B细胞淋巴瘤治疗的主要策略。 弥漫大B细胞淋巴瘤放疗策略的制订 在利妥昔单抗应用之前，SWOG8736、ECOG1484和GELA的LNH93-1、LNH 93-4等经典研究中可以发现，早期以弥漫大B细胞为主的侵袭性非霍奇金淋巴瘤治疗策略的研究结果并不统一。前两个研究结果支持放疗在Ⅰ/Ⅱ期非霍奇金淋巴瘤中的应用，发现放疗的加入有生存的获益，尤其在SWOG 8736研究中，CHOP方案化疗3程联合累及野放疗40-55Gy，其5年OS和PFS均高于单纯的CHOP化疗8个疗程，且有统计学差异。而后两项在欧洲开展的研究则发现用更为强烈的化疗方案，其长期生存优于CHOP方案化疗3程联合放疗，而在大于60岁的老年患者中，CHOP化疗4疗程联合放疗与否没有发现统计学差异。但在SWOG 8736的研究中发现CHOP方案化疗8程的心脏毒性和骨髓抑制要明显高于CHOP化疗3程联合放疗，而且31例未完成计划治疗中患者中，有28例是因为治疗毒性未能完成单纯化疗。从来自美国NCI SEER的数据中可以发现，在1998年到2004年之间，13420例早期DLBCL中，有5547例接受了放疗，而7873例未接受放疗，长期的随访结果显示放疗组在OS和DSS上都优于无放疗组，且P值均＜0.001；在大于60岁的亚组分析中又发现，无论Ⅰ期和Ⅱ期，放疗均带来OS和DSS的获益，并且指出GELA LNH 93的研究中，化疗疗效优于放化疗是因为此研究中放疗的照射野过大而带来的毒性增加使得综合治疗的患者的获益不能体现。在Ⅲ/Ⅳ期的DLBCL治疗中也有前瞻性和回顾性的研究发现，对于化疗前肿瘤负荷大的（超过250px或150px的大肿块）或者化疗后得到完全缓解的患者，放疗的加入均能有生存的获益。 在利妥昔单抗时代，化疗和免疫治疗的联合已成为标准，而放疗在其中的地位也需要重新评价。在SWOG0014研究中最早将利妥昔单抗、CHOP化疗和放疗结合在一起。研究者应用4程的利妥昔单抗、3程的CHOP方案化疗联合累及野放疗40-46Gy，获得了很好的疗效。相比无利妥昔单抗的SWOG 8736研究，SWOG 0014的OS和PFS有了进一步提高。但SWOG0014是一个小样本的研究，仅纳入了60例患者。而2010年在JCO上报道了M D Anderson肿瘤中心的研究结果。这是一个回顾性研究，共纳入了190例Ⅰ/Ⅱ期和279例Ⅲ/Ⅳ期DLBCL患者，其中327例患者接受了6个或以上疗程的标准R-CHOP方案化疗，有142例患者在化疗获得完全缓解后接受了累及野30-39.6Gy的放疗。研究者将其两两配对，共有74对患者在相同的化疗后接受或未行放疗，其中44对为早期患者。结果发现，接受放疗者的OS和PFS要明显优于未行放疗者。而2012年发表的DUKE大学的研究结果则显示在Ⅲ/Ⅳ期DLBCL中，化疗后获得完全缓解的患者给予中位剂量25Gy的放疗，其局部控制和EFS、OS均优于无放疗的患者。同样的，在RICOVER-60的临床试验中，对于肿瘤大于187.5px的亚组，在6个疗程R-CHOP14化疗后，有306例接受了放疗，166例未行放疗，放疗的剂量是36Gy。结果发现对于大肿块患者，其18个月的PFS，放疗者为77%，未放疗者为67%，P值为0.123，无统计学差异。而其中化疗后没有获得完全缓解的患者，放疗者的PFS要高于未放疗者，且有统计学意义。如化疗后达到CR，则两者PFS 无差异。但在总生存上，放疗与不放疗无差异。因此，从RICOVER-60的研究中可以发现老年患者在6疗程R-CHOP14化疗后如获得CR或Cru，再行放疗并无获益；在化疗后达到PR且有大肿块的患者，放疗提高了EFS，PFS和OS；放疗的加入并未增加治疗毒性和治疗相关死亡率。 综上所述，在利妥昔单抗治疗时代，早期弥漫大B细胞淋巴瘤治疗中化疗后的巩固放疗仍有相当的地位，但获益人群需进一步细分；而Ⅲ/Ⅳ期DLBCL的治疗中，放疗仍为姑息性治疗，但可能进一步提高疗效。在2010年发表的研究中可以发现，15 454例Ⅰ/Ⅱ期DLBCL患者中，6021例接受了放疗，9433例未接受放疗。在单因素和多因素分析中均发现，放疗与不放疗相比，放疗者的其心脏病相关