慢性胆囊炎急性发作(男)慢胆囊炎急性发作(男)慢性胆囊炎急性发作(男)慢性胆囊炎急性发作(男).doc

临 川 区 云 山 镇 卫 生 院 入 院 记 录 姓名：喻细阳 性别：男 年龄：49岁 科别：内科 床号：15号 住院号：2012000705 —————————————————————————————————————————————————— 姓名：喻细阳 　 出生地：临川区云山镇 性别：男 民族：汉族 年龄：49岁 入院日期：2012-12-12 婚姻：已婚 记录日期：2012-12-12 职业：农民 　病史陈述：患者本人 工作单位：临川区云山镇 　 主 诉：反复发作性上腹部疼痛”.具体治疗方案不详.此后经常发生右上腹疼痛不适,可伴有反酸、嗳气等消化不良症状，并于进油腻食物后加重进油腻食物后”收入住院治疗，发病以来无高热，寒战,黄疸等表现。自发病以来精神尚可,饮食欠佳,尿色深，大便正常 既往史：一般健康状况：良好 。有慢性胆囊炎史，无 急慢性传染病史，无外伤史，无 手术史，无 药物过敏史，无 输血史。生于本地，无 长期外地居住史。无特殊嗜好。无家族遗传病史。 个人史：出生生长于原籍，生活条件一般，无 疫水疫区涉足史，无不良嗜好。 家族史：无 家族传染性、遗传倾向性疾病史。 体 格 检 查 T ：36.6 °C P：80次/分 R ：18次/分 BP：120/75 mmHg 一般情况：发育正常，营养良好，面容自如，自主体住 ，查体合作。皮肤湿润，弹性正常，无水肿，无黄疸，无皮疹，无 出血点，毛发分布正常 。浅表淋巴结无 肿大，无 压痛。头颅无畸形，无肿块。睑结膜无 充血，巩膜无黄染，角膜无混浊，双侧瞳孔等圆等大，对光反射存在。耳无 畸形，外耳道无分泌物。双侧乳突无压痛，双耳听力正常。鼻无 畸形，通气好，无分泌物，各鼻副窦均无 压痛。口唇无 发绀，齿龈无出血、无溢脓。口腔粘膜无 出血点、无溃疡，咽无充血，扁桃体正常 。颈软对称 ，无颈静脉怒张、无异常搏动，甲状腺正常，气管居中 。胸廓两侧对称，无局部突出，无凹陷，无胸壁静脉曲张。两侧呼吸动度相等 ，肋间隙无增宽，无变窄。两侧语音震颤相等，无胸膜摩擦感。两肺叩诊音清 、呼吸音清 ，无湿性啰音。心前区无隆起，触诊无 震颤，心浊音界正常 ，心率80 次／分　心律整齐。心脏各瓣膜区无病理性杂音。腹平坦，对称 ，腹壁静脉无怒张，无皮疹、无瘢痕、无肠型、无局限性隆起。全腹柔软,无压痛、无反跳痛.无振水音。胆囊：压痛，墨菲氏征阳性,肝脾肋下未触及,双肾：未触及。肝浊音界存在，肝区无叩击痛，无 移动性浊音，双肾区无叩击痛。肠鸣音正常，无血管杂音，外生殖器未查，肛门未查。脊柱弯曲度正常 ，无畸形，活动自如。无压痛，无叩击痛。四肢其余各关节无红肿，无肌肉萎缩，活动自如。无 水肿，双膝腱及跟腱反射存在。巴彬斯基征未引出，奥贲汉姆氏征未引出，克尼格氏征均未引出。 入院诊断：慢性胆囊炎急性发作 医生签名： 日期：2012-12-12 临 川 区 云 山 镇 卫 生 院 首 次 病 程 记 录 姓名：喻细阳 性别：男 年龄：49岁 科别：内科 床号：15号 住院号：2012000705 —————————————————————————————————————————————————— 首次病程记录 2012年12月12日13:30时 患者喻细阳, 男,49岁, 临川区云山镇.农民,因 “反复发作性上腹部疼痛”.具体治疗方案不详.此后经常发生右上腹疼痛不适,可伴有反酸、嗳气等消化不良症状，并于进油腻食物后加重进油腻食物后”收入住院治疗.发病以来无高热，寒战,黄疸等表现。自发病以来精神尚可,饮食欠佳,尿色深，大便正常.既往史：有慢性胆囊炎史,否认