慢性心力衰竭,治疗慢性心力竭,治疗衰竭,治疗.doc

心衰分为无症状阶段和有症状阶段，早期预防和早期针对每个阶段进行不同治疗，可以降低心衰的发病率、病残率和死亡率。 (一)治疗原则、目的和策略 治疗心衰患者的目的是改善生活质量和延长寿命，并防止临床综合征的进展。因此，心衰的治疗必须采取长期的综合性治疗措施，包括对原发疾病的病因和诱因的治疗、调节神经体液因子的过度激活及改善心室功能等，达到提高运动耐量、改善生活质量、防止左室进行性扩大、纠正血流动力学异常、缓解症状及降低死亡率等目的。对不同病人的治疗方案的制定要按心衰不同的临床阶段并注意个体化。无症状者应预防疾病的进展，如控制高血压，心肌梗死后、二尖瓣及主动脉瓣关闭不全患者血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)的应用，治疗症状性心衰先用相对简单的方法，如早期休息、限制工作强度和时间、限钠盐，早期症状可应用ACEI，剂量逐渐增加到标准剂量。如果心衰的临床表现持续或复发，再逐步用更严格和更强有力的治疗措施。 (二)治疗方法 当代慢性心衰的治疗已从过去短期应用改善血流动力学药物(如利尿剂、正性肌力药和血管扩张剂)的治疗转为长期应用神经内分泌拮抗剂(如ACEI和β受体阻滞剂)修复性的治疗策略，以改善衰竭心脏的生物学功能。心衰治疗的目标不仅是改善症状，提高生活质量，更重要的是针对心室重塑机制，防止和延缓心室重塑的发展，从而降低心衰的住院率和死亡率。 1．病因治疗 (1)去除基本病因：如高血压和甲状腺功能亢进的药物控制，通过介入或冠状动脉旁路手术改善冠心病心肌缺血，心脏瓣膜病瓣膜置换和先天性心血管畸形的纠正手术等。 (2)去除诱发因素：最常见诱因是感染、心律失常、肺梗死、贫血及水电解质紊乱等因素。 (3)改善生活方式，降低新的心脏损害的危险因素：如戒烟、戒酒，肥胖者减轻体重，控制高血压、血脂及糖尿病等。 2．减轻心脏负荷 (1)休息和镇静剂的应用：休息是减轻心脏负荷的主要措施之一，包括限制体力和心理活动。休息可以减轻心脏负荷，减慢心率，增加冠状动脉血供，有利于心功能改善。按心衰程度限制体力活动，但不强调完全卧床休息，因长期卧床易导致静脉血栓形成、肺栓塞及直立性低血压等并发症。在心功能改善后，应注意鼓励病人尽早活动，并根据病人体力逐渐增加活动量。应予心理治疗，鼓励和安慰病人，可适当应用镇静药物以保证病人充分休息。严重心衰病人，用镇静药催眠剂时应慎重。 (2)控制钠盐摄入：正常成年人，每日钠摄入量约为3～6g，心衰Ⅰ度者，每日钠摄入应限制在2g左右(相当于氯化钠5g)，Ⅱ度者应限制在1g(相当于氯化钠2．5g)，Ⅲ度者应限制在0．4g(相当于氯化钠1g)。但由于强力利尿剂的应用，故钠盐的限制不必过严，以免发生低钠综合征。 (3)水分的摄入：在严格限制钠摄入时，一般可不必严格限制水分，液体摄入量以每日1．5～2．0L为宜。但重症心衰、体内已有原发性水潴留、血清白蛋白降低或伴有稀释性低钠血症，在限制钠摄入的同时，应限制水的摄入量。 (4)利尿剂的应用 1)利尿剂的治疗作用：减少血容量、减轻周围组织和内脏水肿、减轻心脏前负荷、减轻肺淤血；利尿后大量排钠，使血管壁张力降低，减轻心脏后负荷，增加心排血量而改善左室功能。能迅速缓解心衰症状，是唯一能最充分控制心衰液体潴留的药物，合理使用利尿剂是治疗心衰药物取得成功的关键因素之一。 2)利尿剂的分类：可分为排钾和潴钾两大类。常用利尿剂见下表。 3)利尿剂的合理应用：①严格掌握指征，避免滥用。使用快速强效利尿剂，要避免发生严重电解质紊乱、低血容量、休克等严重并发症。NYHAⅠ级患者一般不需用利尿剂；②利尿剂选用原则：急性心衰或肺水肿，首选呋塞米静注，如伴有心源性休克，则不宜应用；轻度心衰首选噻嗪类常可获满意疗效；中度心衰一般多需加用潴钾利尿剂，无效时用襻利尿剂；重度心衰选用襻利尿剂与潴钾利尿剂合用，效果不佳时加用噻嗪类，或间断给予呋塞米肌注或静注，或丁脲酸口服；顽固性水肿可用大剂量呋塞米，80～120mg静注，每日1～2次，或联合应用噻嗪类或襻利尿剂，或短期联合应用多巴胺或多巴酚丁胺(2～5μg/(kg·min))；③利尿剂的联合应用：如排钾与潴钾利尿剂合用是常用的联合方式，有明显协同作用，并防止低钾，一般可不必补充钾盐。保钾利尿剂不能和钾盐合用；④肾功能不全时应选择襻利尿剂，禁用潴钾利尿剂；⑤间断用药：防止电解质紊乱而使利尿剂更好发挥作用；⑥注意水、电解质紊乱，特别是低钾、低镁和低钠血症；⑦心衰症状控制后，不能将利尿剂作为单一治疗，应与ACEI和β-受体阻滞剂联合应用。 缺钠性低钠血症和稀释性低钠血症应加以区别，因两者治疗原则不同。缺钠性低钠血症发生于大量利尿后，属容量减少性低钠血症。患者可有直立性低血压，尿少而比重高。治疗应予补充钠盐。轻者可进咸食，重者需输3％或5％盐水，以少量多次补充为宜，缓慢静滴，以防诱发肺