慢性心衰的诊断与治疗 王义慢性心衰的诊断与治疗 王留义慢性心衰的诊断与治疗 王留义慢性心衰的诊断与治疗 王留义.ppt

心力衰竭的诊断与治疗 王留义 河南省人民医院 心力衰竭 是任何原因的初始心肌损伤（心肌梗死、血液动力学负荷过重、炎症），引起心肌结构和功能的变化，最终导致心室泵血功能低下 是一种进行性病变，一旦起始以后，即使没有新的心肌损害，临床亦处于稳定阶段，自身仍可不断发展 心力衰竭是一种复杂的临床症候群，是各种心脏病的严重阶段，其发病率高，5年存活率与恶性肿瘤相仿 据我国50家医院住院病例调查，心力衰竭住院率只占同期心血管病的20％，但死亡率却占40％，提示预后严重 心力衰竭是一种复杂的临床综合症，并具有三个特征： 有心衰的症状，静息或运动时出现呼吸困难、疲乏； 有液体潴留体征，出现肺淤血和（或）踝部水肿； 静息状态有心脏结构和功能异常的客观证据。 慢性心力衰竭诊断与治疗若干的问题 慢性心衰诊治虽取得长足进展 但仍存在诸多问题值得探讨 心衰机制 诊断问题 治疗问题 从预防到治疗的全面概念 根据心力衰竭发展的过程，从对心力衰竭的高发危险人群，直至难治性终末期心力衰竭，分成A、B、C、D四个阶段，提供了从“防”到“治”的全面概念。 阶段A? 系指对心力衰竭的高发危险人群，但目前尚无心脏的结构异常。属前心衰阶段，治疗应针对危险因素的控制，强调心力衰竭是可以预防的。 阶段B? 患者已发展成器质性、结构性心脏病，但从无心力衰竭的的症状和/或体症。属前临床心衰阶段，治疗应着重于延缓和逆转心肌重构。如ACE抑制剂、β受体阻滞剂的应用；瓣膜置换或修补术；冠状动脉血运重建术等。 从预防到治疗的全面概念 阶段C? 患者有基础的结构性心脏病，以往或目前有心力衰竭的症状和（或）体症。为临床心衰阶段，联合应用利尿剂、ACE抑制剂、β受体阻滞剂已是经典的常规治疗。为改善症状，地高辛是第4个加用的药物 。 阶段D? 即难治性终末期心力衰竭需特殊干预者。为难治性终末期心衰阶段，控制液体潴留是治疗成功的关键。心脏移植（IB）、心室辅助装置(IIA)均可考虑。需要时可静脉滴注正性肌力药以缓解症状。此类患者对神经内分泌抑制剂的耐受性很差。 CHF的病理生理机制 机体为保证重要器官的血流灌注 ↓ 神经内分泌机制进行代偿↓交感神经首先激活↓心脏释放ANP↓肾素、血管紧张素、醛固酮增加↓ VIP（血管加压素）增加 SNS、RAAS激活的效应（早期） 心率↑、心肌收缩力↑、泵血功能↑ 水、钠潴留，静脉收缩，血容量↑ 静脉回流↑ 通过 Frank-Starling 机制维持心功能 动脉收缩 维持血压和组织灌注 SNS、RAAS激活的效应（后期） 血管阻力↑，心脏做功↑ 冠脉血流↓ 动脉收缩而组织缺氧 组织血流分配和摄氧障碍 静脉收缩和液体潴留 心脏前负荷↑ NE和AngII直接损伤心肌 NE、RAAS水平与死亡率正相关 心衰机制 还有不少问题尚待阐明 心衰时外周血管阻力增加的原因 RAAS和交感神经激活外 血管内皮功能障碍 血浆中内皮素↑ 血管舒张功能↓ 诊断问题 ?目前公认 LVEF 诊断 CHF LVEF ＜35% ＜40% 不同标准 ＜45% 问题 左心衰竭 右心衰竭 收缩性心竭 — EF≤40% 舒张性心衰 — EF≥40% 最近研究 MI后心衰 EF≥50%达30%（18～57%） 遂EF值诊断心衰不可靠 有的病人EF值＜25%，数年不发展心衰 而一些EF值达40%病人，则需要用利尿剂 临床医生如何看待心力衰竭患者的左心室射血分数值 心搏量及其衍生指标虽然可以反映左心室的泵血功能，但后者是左心室前负荷、后负荷和心肌收缩力综合作用的结果，因此，这类指标受到左心室后负荷的影响。为了校正左心室前负荷对于心搏出量的影响，需要计算心搏量与左心室舒张末期容积的比值，即左心室射血分数 LVEF ＝SV/EDV?100%。一般认为，当LVEF50%,即提示左心室整体收缩功能存在异常。当左心室后负荷急剧升高时，虽然左心室心肌收缩力无变化，但是ＬＶＥＦ 会有所减低 。 临床症状与MI范围不成比例解释 MI是多部位 超过一支冠脉分布区域 上述结果提示 多部位梗死，尽管范围小 较一个梗死区域相同范围的心肌梗死 对左室心功能影响更大 缺血性心肌病 肯定 冠脉粥样硬化 心脏扩大 心功能不全 排除 排除　AMI所致二闭