新护理病历书写规范.ppt

相关背景 护理病历存在的共性问题： 体温单缺项，有提前描绘体温单的现象 评估单不客观，未体现真实性 护理记录语言啰嗦，未体现患者病情动态变化及专科性 具体护理措施及效果评价未体现准确性、记录不及时 医嘱单签字不规范 病历：是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字，符号，图标，影像，切片等资料的总和包括门（急）诊病历和住院病历。 护理记录：病例中所有有关护理文件资料统计称为护理记录。指护理人员在护理活动中形成的文字、符号、图标等资料的总和，包括体温计、医嘱单、医嘱执行单、临床护理记录单、手术护理记录单等。是病历的重要组成部分，是医疗事故进行及鉴定的重要依据。 客观性病历资料：指记录患者的症状、体征、病史、辅助检查结果、医嘱、手术、特殊检查及其他特殊治疗时想患者交代情况、患者或其近亲属签字的医学文书资料。 主观性病历资料：指在医疗活动中医务人员通过对患者病情发展、治疗过程进行观察、分析讨论并提出诊治意见等而记录的资料，多反映医务人员对患者疾病及其诊治情况的主观认识。 护理文书书写规范 遵照《2012年仪陇县护理病历书写规范》执行 客观、真实、及时、准确、完整、规范 语句通顺，标点正确，言简意赅，使用中文和医学术语。 护理病历内容包括： 仪陇县人民医院住院患者护理记录（首页） 姓名： 田玉珍 性别：女 年龄：46岁 科别（病区）：新政泌尿专业 床号：3 住院号职业：自由职业 民族：汉族 婚姻：已婚 文化程度：小学联系人：田玉珍 关系：本人电话入院日期：2013年08月27日15时32分 入院诊断：右肾结石 入院方式：■平诊 □急诊 入院形式：■步行 □扶行 □平车 □轮椅 既往史：○无 ●有（□高血压 □糖尿病 □冠心病 □肝炎 □结核 ■手术史 □外伤史 □其他） 药物过敏史:○无 ●不详 ○有( ) T：36.4℃ P:89次/分 R:19次/分BP：105/74mmHg 身高：158cm 体重：52kg 意 识：■清醒 □嗜睡 □意识模糊 □昏睡 □浅昏迷 □中度昏迷 □深昏迷 皮肤情况：●正常 ○异常 （□黄染 □发绀 □水肿 □水泡 □破损 □压疮） 口腔粘膜：●正常 ○异常 __________________________________________________ 肢体活动：●自如 ○活动受限 ○活动障碍 __________________________________ 生活能力：■正常 □部分自理 □完全不能自理 □盲 □哑 □失聪 饮食习惯：_普食_；特殊饮食：__无__ 睡 眠：●正常 ○异常（□入睡困难 □失眠多梦 □药物助眠） 大便：●正常 ○异常（□腹泻 □便秘） 小便：●正常 ○异常（□尿路刺激征 □失禁 □潴留 □颜色） 嗜好：●无 ○有 __；疾病认知：○明确 ●不明确 已讲解疾病的相关知识 专科情况：右侧腰腹部疼痛2+天（直接记录患者的临床表现，如患者诉右侧腰部疼痛） 护理措施：1.妥善安置床单位。 2.完善相关辅检，随机血糖5.8mmol/L.（指血糖） 3.已行入院宣教。 4.嘱：多饮水，进清淡饮食。 护士签名: 手签：_____________ 仪陇县人民医院危重病人护理评估单 姓名：王佑德 性别：男 年龄：66岁 科室：新政外一病区 床号：51 住院号 职业：农民 民族：汉族 婚姻：已婚 文化程度：小学 联系人：王良淑 关系：叔侄 电话入院日期：2013年08月22日21时38分 入院诊断：脑出血 入院方式：○平诊 ●急诊 入院形式：○步行 ○扶行 ●平车 ○轮椅 既往史：●无 ○有 （□高血压 □糖尿病 □冠心病 □肝炎 □结核 □手术史 □外伤史 □其他） 药物过敏史：●无 ○不详 ○有 （ ） T:36.3℃ P:80次/分 R:21次/分 BP:122mmHg/70mmHg 身高：172cm 体重: 意识：○清醒 ○嗜睡 ○意识模糊 ○昏睡 ●浅昏迷 ○中度昏迷 ○深昏迷 皮肤情况：●正常 ○异常 （○黄染 ○发绀 ○水肿 ○水泡 ○破损 ○压疮） 口腔粘膜：●