脑卒中与高血糖.ppt

脑卒中与高血糖 山东省泰山慢性病医院 刘新凤 脑卒中时血糖的变化 血糖水平与脑内葡萄糖浓度一致 1/3～1/2急性缺血性脑卒中患者发生血糖升高 急性卒中后血浆葡萄糖超过11.7 mmol/L,对于诊断糖尿病具有90.0%的特异性和81.3%的阳性率 血糖升高的水平与脑卒中的病变性质、大小、部位均有关系。 －Capes SE et al. Stroke.2001 皮质激素 儿茶酚胺 胰高糖素 生长激素 胰岛素抵抗 受体前 受体 受体后 细胞因子 酶学等改变 血糖 脑卒中 胰岛素 分泌 高血糖对脑卒中的影响 增加出血后再梗塞的发生的风险，并与脑细胞损害形成恶性循环 脑损伤后血糖升高是导致患者死亡和伤残的重要原因之一 卒中后第一个 24 小时血糖 11.1mmol/L是缺血性卒中进展以及神经功能恢复不良的独立预测因子 血糖水平、既往糖尿病史与脑卒中（溶栓治疗）预后相关，血糖超过6～8mmol/L ，3倍增加死亡率（OR 3.1） Capes SE et al. Stroke.2001 Lindsberg PJ, Roine RO. Stroke;2004 高血糖致脑损伤机制 脑C水肿、颅压↑ 灌注压↓→脑缺血 线粒体损伤 神经元死亡 BBB通透性↑ 自由基↑ C膜流动性↓ ATP Lac↑ 高血糖 多中心回顾研究：Australia，4家医院ICU 2000,1～2004,10 7049 病人, 4.2h/次，168,837次检测 结 果 平均血糖的标准差 生存者 1.7±1.3 mmol/l,死亡者 2.3±1.6 mmol/l (P 0.001). 多参数 logistic 回归分析显示 ：血糖的平均值和标准差与ICU和住院死亡率显著相关 (P 0.001) 严格血糖控制与预后 BG7.8mmol/l 29%： 住院病死率 11％： 住ICU天数 75％： 新发ARF的发生 19％： 需要红细胞输注 脑卒中时高血糖的管理 治疗原则：有效、平稳、安全的控制血糖，最大限度的减少低血糖发生。急性重症脑卒中者，推荐使用静脉胰岛素治疗。 国际上制定了相应的血糖管理方案，目前常用的方案有三种，即Ven den Berghe：欧洲方案；Furnary T：Portland protocol方案和Krinsley JS：Mayo方案。 Krinsley JS(Mayo方案) 目标血糖 7.8mmol/l ，不管是否合并糖尿病史： 血糖浓度7.8mmol/l，应用胰岛素； 连续2次血糖 11.1mmol/l 时予胰岛素持续输注 平均每3小时测定指血或静脉血，血糖稳定后间期延长； Krinsley JS(Mayo方案) 胰岛素单次给予 血糖浓度 mmol/l 胰岛素用量 (RI) 7.8 无处理 7.8-9.4 3u; 3hrs后复查血糖 9.4-11.1 4u; 3 hrs 内复查血糖 11.1-13.9 6u; 3 hrs 内复查血糖 13.9-16.7 8u; 3 hrs 内复查血糖 16.7 10u; 3 hrs 内复查血糖 Krinsley JS(Mayo方案) 胰岛素输注：初始输注速度 血糖浓度 mmol/l 胰岛素用量 11.1-13.9 4u/hr 13.9-16.7 6u/hr 16.7-22.2 8u/hr 22.2 10u/hr Krinsley JS(Mayo方案) 后续管理：根据血糖实时监测结果进行调整 血糖浓度mmol/l 胰岛素用量 7.8 停止输注，或小剂量维持防止“反弹” 7.8-9.4 2 u/hr 9.4-11.1 3 u/hr 11.1-13.9 4 u/hr 13.9-16.7 6 u/hr 16.7-22.2 8 u/hr 22.2 10 u/hr 病情稳定后可由胰岛素静脉泵入改为皮下注射 剂量为全天量的2/3 推荐应用胰岛素泵：基础量50%，餐前大剂量50% ，可三餐平均分配 根据检测结果随时调整剂量 血糖严密监测 血糖下降50%，胰岛素量减少50% 如果血糖≥ 11.1 mmol/L或 5.5mmol/L ：每30分钟检测一次血糖 如果血糖在5.6～11.1 mmol/L ：可以每小时检测一次血糖；达到目标血糖且稳定后（变化幅度小于1.1 mmol/L ），每隔3～4小时复查，稳定后可继续酌情延长检测间隔 血糖调整原则 个体化治疗 根据血糖变化，成比例调整，输液泵控制胰岛素液的输注速度 出现与感染有关的血糖增高时，密切监测血糖水平 应用较大量的皮质激素时（如氢考90mg）需酌情增加胰岛素用量 小 结 高血糖在重症病人