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北京知金乐业教育科技有限公司 华医医学教育中心 北京知金乐业教育科技有限公司 华医医学教育中心 等级医院评审中的内科病历书写要求 大理学院附属医院 杨 林 内科住院病历的内容 病案首页 入院记录 病程记录 医患沟通记录单 授权委托书 入院病情评估表 再次病情评估表 出院病情评估表 输血治疗知情同意书 特殊检查（特殊治疗）同意书 病危（重）通知书 辅助检查报告单 医学影像检查资料 病理资料 医嘱单 体温单 病案首页 1、首页必须完整、准确、及时，不能缺项。 2、诊断填写要完整，有病理诊断的要结合病理诊断。 3、主要诊断的选择规则：本次住院最主要的、对健康危害最严重，花费医疗精力最多，住院时间最长的诊断名称为患者的主要诊断。 4、诊断填写顺序的基本原则：（1）主要治疗的疾病在前，未治的疾病及陈旧性情况在后；（2）严重的疾病在前，轻微的疾病在后；（3）本科疾病在前，他科疾病在后；（4）对于一个复杂的疾病诊断的填写，包括病因、部位、病理及病理生理诊断。 5、手术操作没名称完整性：部位（范围）+术式+入路+手法（器械）+目的。 住院志 1、住院志的种类有入院记录、再入院记录、24小时内入院记录及24小时内死亡记录，须由执业医师书写，并须在入院24小时内完成。 2、主诉体现症状特点+（部位）+时间；能导出第一诊断；简明扼要，不能超过20个字。 3、现病史七项内容齐全：①起病情况；②主要症状及其特点；③伴随症状；④可供鉴别诊断的阴性症状；⑤病情发生发展演变的经过；⑥诊疗经过；⑦一般情况。 4、既往史（必须有系统回顾）、个人史、月经婚育史、家族史齐全。 5、体格检查项目齐全，填写完整、正确，心界需填表，脾大需用图示。肿瘤需查相应区域淋巴结。重要阳性体征及可供鉴别诊断的阴性体征无遗漏。 6、专科检查全面正确，应有鉴别诊断体征记录。 7、辅助检查应分类按检查时间顺序记录检查结果，其他医疗结构所做检查，应当写明该机构名称及检查号。 8、初步诊断：须完整、规范，主次分明，符合ICD-10编码诊断规范，不得漏诊有依据的诊断。对待诊病例应列出可能性较大的诊断不少于2个。 首次病程记录 1、首次病程记录应由有资质的经治医生或值班医生在患者入院8小时内完成。 2、首次病程记录内容包括： ①病史特点：将入院病史、体检及辅助检查归纳提炼，重点突出，逻辑性强； ②拟诊讨论：初步诊断、诊断依据、鉴别诊断及分析； ③诊疗计划：具体的检查及治疗措施安排。 日常病程记录 1、要求：病危患者病情变化随时记录，每天至少一次，医生下班、交接班时需有记录；时间具体到分；病重患者至少1天记录一次；病情稳定的患者至少3天记录一次（内容包括及时记录病情变化情况、重要辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、更改重要医嘱的原因、向患者及其近亲属告知的重要事项等）。 2、上级医师查房：病情稳定者首次主治医师查房记录、首次主任查房记录应分别于患者入院48小时、72小时内完成，病情危重者应分别于2小时、4小时内完成。病危患者每天、病重患者至少2天内必须由上级医师查房记录；每周至少两次主治医师、一次主任查房记录（内容包括补充的病史和体征、诊断及依据、鉴别诊断分析、诊疗计划、及目前病情变化、转归分析等）。 3、危重疑难患者会诊、讨论及上报要求：对涉及多学科的特危重患者、有医疗纠纷隐患或重大操作者必须有2小时内上报医务部或总值班备案的记录，对病危病人须有24小时内组内或科内会诊讨论记录；对疑难病例10天内须有会诊讨论记录（内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等）。 日常病程记录 4、抢救记录：必须在抢救结束6小时内完成抢救记录（内容包括病情变化时间须到分、病情、判断、措施、效果、参加人员），中等以上抢救须有上级医师参与，大抢救须有本科室主任、三级医师、副主任以上职称人员或相关专科主治或二级以上医师参与。 5、有创操作记录：有创操作适应症选择得当，无明显禁忌症，操作前有查看病人记录，操作记录应于操作后24小时内完成（内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应、术后注意事项，操作医师签名）。 6、入院24小时内必须有病请告知记录，一般患者3天内，疑难患者10天内必须有诊断告知记录，病危、病重、病情急剧变化必须立即告知，不得超过8小时。 7、住院时间超30天患者：需有节段小结（内容包括入院日期、小结日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等）、科内主任重点大查房记录、评价分析记录，上报医务部备案。 8、会诊记录：应另页书写。常规会诊意见记录应在申请出后24小时内完成，急会诊应在10分