女性排尿控制的解剖学基础和理学机制女性排尿控制的解剖学基础和生理学机制女性排尿控制的解剖学基础和生理学机制女性排尿控制的解剖学基础和生理学机制.doc

女性排尿控制的解剖学基础和生理学机制200年前即有学者描述了尿道横纹括约肌的存在，但此后有学者认为这块肌肉是盆底肌肉的一部分，否认人体有独立的尿道括约肌存在。直到近50年来，多个学科从不同角度的研究极大地丰富了这一领域的知识。胚胎发育学、解剖学、现代影像学、神经生理学、以及临床尿流动力学的研究越来越清楚地揭示了参与排尿控制的解剖结构和这些结构发挥作用的确切机制。这些新的认识改进了泌尿科医生对尿失禁和排尿障碍等问题的理解，也将有助于提高外科治疗的疗效和避免并发症的发生。 ? 　(rhabdosphincter外括约肌)和平滑肌括约肌(1essosphincter内括约肌)。也有一些学者认为尿道的固有膜和盆底结构，甚至膀胱三角区和膀胱逼尿肌也参与构成尿道括约肌。经验表明，了解一个器官或系统的解剖和功能的有效方法是完整地了解它的胚胎发育过程、组织形态学、神经支配和生理学特点、以及它和周围结构的关系。本文将综述这些研究进展，从而获得尿道括约肌结构和生理功能的清晰概念。 尿道括约肌的胚胎发育、组织分化和发育 ??? 　12-15mmCRL(第五周)时，以未分化的间叶细胞致密斑的形式出现在尿道的两侧。耻骨直肠肌随着缸管膜的开通出现于20-30mmCRL(7th—8thweek)的胚胎。到胚胎31-45 mm时，?the puborectali，?1evator ani，?and bullbocavernosus muscles已经发育出分化好的横纹肌细胞，而尿道周围的肌性细胞仍保持未分化状态。但这个尿道腹侧的间叶细胞致密斑与膀胱颈附近的耻骨直肠肌关系密切并呈攀状向远端延伸，呈现为成对的未分化细胞致密斑存在于尿道两侧。胚胎发育至50mmCRL阶段，尿道横纹括约肌始基(sphincter urethrae primordium)：尿道侧腹部的一个浅弓状结构开始形成。该始基从尿生殖隔向上延伸至膀胱尿道移行处。这是一个由单个核细胞组成的致密体。到60 mm阶段(10th-1lth week)，增厚的间叶细胞层在尿道两侧向尾部延伸至苗勒氏管并完全包绕尿道。至65-mm阶段(11th—12th week)，这些肌肉细胞的横纹清晰可见，整块括约肌呈倒U型结构包绕尿道，并与盆底肌肉有清晰的分隔。尿道平滑肌的分化开始于胚胎的第9至第11周。在这一阶段，尿道平滑肌的始基出现在尿道腔与发育中的横纹肌之间。到了15周，在横纹肌继续变厚的同时，平滑肌也在膀胱颈处变厚形成尿道肌性结构的内层。一些学者从这些观察推测，尿道括约肌是由尿道中心的平滑肌和外层的横纹肌组成的功能单位。到115—mm(15th—16th weeks)阶段，??增后的横纹肌在尿生殖隔水平完全包绕尿道。然而，这些横纹肌细胞与盆底其他的横纹肌相比，其直径明显地细小。De Leval认为，尿道横纹肌这种明显区别于其他横纹肌和平滑肌的特点提示，这是一种为完成特殊功能而发育的括约肌，可能与肌纤维的快收缩类型和慢收缩类型有关。 ??? 　Kokoua比较胚胎期、婴儿期和成年期的尿道结构和形态的差异，他们注意到，胚胎在40周时在男性的膜部尿道和女性的尿道中段横纹肌纤维完全地包绕尿道，并在后壁形成一个“尾巴”样的结构，这一结构向后与会阴体结合。在出生后的3到4个月，在尿道球腺水平该尾巴样结构消失。横纹肌变成马蹄铁形状。其两个分支向后包绕尿道球腺。尿道横纹肌在胚胎期仅仅含有少量散在的肌纤维，而在婴幼儿则发育得很好。 ??? 　Ludwikowski观察了31个女性和31个男性(从妊娠9周到新生儿)的盆腔塑料包埋、azure II／methylene blue/basic fuchsin染色的切片，观察的范围是从膀胱颈到会阴。通过计算机程序的三维重建，他们发现无论男性或女性，在大于10周的胚胎，外括约肌均呈Q型。Borirakchnayavat发现在Fisher 344大鼠，出现在未分化的间叶细胞的第一个标志是。平滑肌细胞肌动蛋白。此时并无横纹肌的表型，尽管这是典型的外括约肌所在的解剖部位。直到出生后1天，横纹出现，α-sarcomeric actin，一个横纹肌的表型方出现，而α-smooth muscle actin染色仍为阳性。不同的是，肛提肌在妊娠第16天即出现横纹肌表型。这种过程和现象在人类也一样。至成年时，横纹肌表型非常清楚，而不再有α-smooth muscle actin出现在外括约肌。类似的变化在食管、心脏和骨骼肌也被证实。这种现象提示这些肌肉是从平滑肌样组织转化为横纹肌表型的。考虑到横纹肌是随意肌，具有更强大的收缩力，这种转化提示该肌肉在出生后将担负重要的生理功能。 ??? 　Matsuno等研究胚胎的下尿路平滑肌发现，尿道平滑肌的发育(在胚胎第9至12周)明显晚于膀胱平滑