胸腔境在胸外科中的应用课稿.ppt

4．淋巴结清扫 应遵守肿瘤外科原则，彻底切除肺门纵隔淋巴结。 淋巴结切除常采用电凝，用内镜分离钳提起淋巴结边缘软组织，或在淋巴结上缝线牵引，或用内镜Allis钳牵引。 5．一起钉合肺叶切除手术（simultaneously stapled lobectomy） 将肺叶的肺根部正常结构肺动脉、肺静脉、支气管在其正常的解剖位置上一起钉合。 Lewis等1992年首先报道了在胸腔镜下进行一起钉合肺叶切除术，在最初的38例报告中肺门结构愈合良好，无出血或支气管胸膜瘘发生。 用60mm钉长的支气管残端闭合器钉合肺门部支气管和肺血管，连续钉合2次，第一次靠近肺根部，第二次在其稍远心端。 中转开胸的指征 1）术中发现镜下难以控制的出血 2）术中发现肿大淋巴结与肺门结构紧密 粘 连 3）术中发现肺门血管因病变而解剖变异，无法正常解剖 4）发现病变非I期肺癌 5）肺裂未发育，解剖困难 三、 肺癌胸腔镜诊断和分期 胸腔镜由于其微创性，且能全面检查胸腔的壁层及脏层胸膜，并能在胸腔镜引导下完成各种介入性操作，如胸膜活检、肺部局限性病灶切除，淋巴结组织检查等，其在肺癌诊断和分期中占有不可替代的作用。 主要体现在不明性质的肺内结节、或肺部弥漫性病变活检，胸腔积积液或胸膜结节诊治，肺门纵隔淋巴结评估等。 1.恶性胸腔积液 诊断： 胸腔穿刺或经皮胸膜活检皆不能明确诊断的胸腔积液，胸腔镜手术已成为常规方法，而此部分病人中40%最终被确定为恶性胸腔积液。胸腔镜对胸腔积液的诊断率接近100%。 治疗： 原发病灶的切除，胸膜种植结节的切除和烧灼，壁层胸膜切除，肺纤维包裹切除，施行胸膜粘连等。 2.性质不明肺结节 以前多采用经皮针吸活检的办法来明确诊断 CT引导下经皮针吸活检细胞学诊断的阳性率约80%左右 假阴性率高达60% 如此高的假阴性率对于如果能早期诊断而能治愈的肺癌病例是不能接受的。 对于全身情况良好能耐受手术的病例，针吸活检仅使约10%的患者避免了手术，因为如果针吸活检结果为恶性，需进一步手术治疗；如果针吸活检结果为非特异性良性，也需手术切除进一步活检。 因此，对于患者全身情况良好的肺周围结节，术前经皮活检只能是一种昂贵的、对指导患者治疗用处不大的、并有潜在并发症的多余中间环节。 目前多数学者主张对此类性质不明的肺周围小结节首选胸腔镜切除活检,理由: （1）胸腔镜活检确诊率高； （2）如果病变被确诊为良性或转移癌，胸 腔镜局部切除即可，避免了开胸手术； （3）如冰冻活检为原发肺癌，可立即中转开胸手术，对适合病例，可继续胸腔镜行肺叶切除术。 学会和各种人愉快的相处 有幽默感 要能处乱不惊 保持高度的自信心 并从中获得乐趣 善于与人合作, 电视胸腔镜手术在胸外科疾病诊治中的应用进展 1910年 瑞典内科教授Jacobaeus 硬质膀胱镜 分离胸膜腔粘连 人工气胸治疗肺结核 胸膜和肺表面疾病的诊断 90年代 电视胸腔镜 电视胸腔镜外科（video-assisted thoracoscopic surgery, VATS） 1991年 Lewis和Wakabayashi 肺大疱和恶性胸水 1992年 Roviaro 肺癌肺叶切除术 概念 VATS只是一种新技术（new technique），而并非是一种新手术（new operation） 胸腔镜微创手术—VATS 通过电视屏幕操作,不需或轻微撑开肋骨 胸腔镜辅助小切口手术—VAMT (video-assited minithoracotomy) 主要通过小切口直视手术，术中撑开肋骨 胸腔镜设备 胸腔镜设备 传统开胸手术相比 VATS手术切口小 不切断胸壁大块肌肉 术中出血少 术后患者疼痛轻 肩部活动障碍轻 恢复快 符合美容要求 住院时间短 简单操作 定位、打孔 置镜探查 分离粘连 修补、切除 止血、冲洗 放胸管、关胸 胸外科应用 气胸的治疗 探查 大疱切除 粘连 胸腺增生的手术治疗 小胸腺肿瘤的手术治疗 肺减容术 VATS成为肺癌诊治的重要手段之一 早期肺癌的手术切除、淋巴结清扫 肺转移瘤切除、诊断 部分晚期肺癌的姑息性手术治疗 胸腔积液的诊断和处理 肺弧立性结节的诊断性切除 肺癌伴恶性心包腔积液的开窗引流 肺癌纵隔淋巴结活检分期 甚至胸腔镜辅助小切口行肺血管/支气管成形术 一`VATS肺楔形切除术 1.适应症 良性周围型肺结节。 早期周围型肺癌（T1NoMo），因心肺功能差不能耐受开胸或肺叶切除手术者。 Shannib等报道，胸腔镜肺楔形切除术在30例有重度肺功