-外科学总论_第7章_麻醉答题.ppt

一、椎管内解剖 1、脊柱和椎体：脊椎由位于前方的椎体和后方的椎弓组成，中间为椎孔，所有椎孔连接成椎管。有四个生理弯曲。 59 椎体解剖图 60 3、脊髓三层被膜 软膜（piamater） 蛛网膜（arachnoid mater） 硬膜（dural mater） 2、三条韧带(Ligaments) 脊上韧带、脊间韧带、 黄韧带 61 4、骶管：是硬膜外腔的一部分 5、脊神经，31对：C8、T12、L5、S5、Co1 注意：！ 穿刺层次：穿刺针经过皮肤，皮下组织、棘上韧带棘间韧带、黄韧带，即进入椎管内的硬膜外腔。如果经过硬脊膜和蛛网膜，即进入蛛网膜下腔。 脊髓下端成人终止于L1锥体下缘或L2上缘儿童位置较低，新生儿在L3下缘。 62 二、椎管内麻醉机制及生理 脑脊液量：成人120-150ml，60-70ml于脑室，35-40ml于颅内蛛网膜下腔，25-35ml于脊椎蛛网膜下腔。 PH7.4，比重1.003-1.009。平卧脑脊液压10cmH2O，侧卧7-17cmH2O，坐位20-30cmH2O。 63 （二）麻醉机理 腰麻机理： 直接作用于脊神经根和脊髓表面 硬膜外麻醉机理： 椎旁阻滞 经蛛网膜绒毛阻滞脊神经根、 “延迟”的脊麻。 （三）麻醉平面 脊 神 经 的 体 表 分 布 （四）椎管内麻醉对生理的影响 1.对呼吸系统的影响： 取决于阻滞平面的高度，尤其运动神经被阻滞的范围。但只要膈神经（C3-5)未被阻滞，仍能保持基本肺通气量。 2.对循环的影响 3.对其他系统的影响： 迷走神经功能亢进，胃肠蠕动增加，发生恶心呕吐。 肝肾功能可无明显影响。 骶神经被阻滞易发生尿潴留。 全麻维持期间应注意的问题 镇静、镇痛、肌松药的合理选择 密切配合手术进程 加强气道管理 防止苏醒延迟 及时处理术中可能出现的问题 39 （三）麻醉深度的判断 乙醚麻醉深度分期： 第一期（镇痛期）：从诱导开始到意识消失。 第二期（兴奋期）：大脑皮层受抑制，皮层下中枢失去 控制。此期禁止任何手术。 第三期（手术麻醉期）：皮层下中枢受抑制（4级）。 第四期（延髓麻醉期）：深麻醉期，循环严重抑制。绝对避免 40 临床麻醉深度应综合判断： 血压、心率变化、汗腺和泪腺分泌情况、 吞咽反射、体动等 麻醉深度监测： BIS (bispectral index)： AEP (auditory evoked potential). 100－60清醒；60－40意识逐渐消失；40－30适宜的麻醉深度；30以下较深麻醉 （三）麻醉深度的判断 41 通用临床麻醉深度判断标准 麻醉分期 呼吸 循环 眼征 其它 浅麻醉期 不规则 呛咳 气道阻力↑ 喉痉挛 血压↑ 心率↑ 睫毛反射 （-） 眼球运动 （+） 眼睑反射 （+） 流泪 吞咽反射（+） 出汗 分泌物↑ 刺激时体动 手术麻醉期 规律 气道阻力↓ 血压稍低但稳定，手术刺激无改变 眼睑反射（-） 眼球固定中央 刺激时无体动，粘膜分泌物消失 深麻醉期 膈肌呼吸 ↑ 血压↓ 对光反射（-） 瞳孔散大 （四）全麻并发症及处理 （1）反流误吸(countercurrent; aspiration ) （2）呼吸道梗阻(airway obstruction) 上呼吸道梗阻：机械性梗阻，舌后坠、分泌物阻塞、喉头水肿等 下呼吸道梗阻：气管异物、分泌物、支气管痉挛等 42 上呼吸道梗阻处理： 头后仰，托下颌，置入口咽或鼻咽通气道，清理异物，喉头水肿可静脉注射皮质激素或雾化吸入肾上腺素，严重者应行紧急气管切开。 喉痉挛可加压给氧，仍不缓解者行环甲膜穿刺和气管插管。 下呼吸道梗阻处理： 检查导管，清理、调整导管；如为支气管痉挛，则应加深麻醉，给于扩张支气管药物和抗过敏药。 （四）全麻并发症及处理 （3）通气不足(hypoventilation) （4）低氧血症(hypoxemia)：吸空气时SpO290％， PaO260mmHg或吸纯氧时PaO290mmHg. （5）低血压(hypotension)：麻醉期间收缩压下降超过基础值的30% 或绝对值低于80mmHg者。 （6）高血压(hypertension)：舒张压＞100mmHg，或收缩压＞基础值30%。 （7）心律失常(arrhythmia) （