血压与脑卒中二级预防上海张微微课稿.ppt

控制血压与脑卒中二级预防 张微微 北京军区总医院神经内科 Ralph L. Sacco 在解读新指南时说：新的指南强调如何作好卒中和TIA的二级预防。 卒中是可治之症，但是，卒中和小卒中发生后5年内有40%再发卒中，因此是独立危险因素，防治（卒中和小卒中）再发是今后的主要任务。 新指南强调对待卒中、TIA、小卒中的诊断过程和治疗方法应该一致。 Frank F. Faraci 教授等研究提出心血管危险因素同样威胁脑血管，他的发言题目是“卒中的内皮功能损害与卒中的血管保护”。他说，传统的和新近的心血管危险因素包括高血压，糖尿病，代谢综合症，以及同型半胱氨酸，他们是如何影响到脑血管的？ 他们的研究在于寻找答案并试图了解血管壁内部发生什麽样的变化可以造成卒中样事件？ 研究发现，这些心血管危险因素影响血流入脑，可致认知功能障碍和其他慢性永久性损害。 Faraci 医生接着说，最初的概念是高血压影响了血管，但是发现不少人没有高血压也会发生卒中事件；因此提出糖尿病、缺氧和炎症。 事实上，卒中危险因素的病变部位在血管而不是脑和神经组织。 老年人的认知功能障碍主要由于以下两种情况：AD或脑血流降低。有时不必发生卒中，经过长时间部分血流降低，就会产生认知问题。 血压对卒中风险的影响 脑卒中的二级预防 目的：减少并发症和后遗症，防止脑卒中事件再发生 目标：脑卒中患者 措施：在急性期病情控制后，针对存在的各种危险因素，进行干预 高血压是脑血管病最重要的危险因素，不论是出血还是缺血性卒中。 控制血压是卒中二级预防的重要措施。 二级预防临床试验不多，AHA/ASA的必威体育精装版指南仅提出以下3个： 介绍二级预防的研究 HOPE: The Heart Outcomes Prevention Evaluatio PROGRESS The Perindopril Protection Against Recurrent Stroke Study Phase II HOPE研究 HOPE研究结果表明: 心血管病人口服Ramipril(雷米普利)10mg/日或安慰剂对照研究，4.5年随访后发 现：心血管死亡，非致死性卒中和心肌梗死率总的下降22%，卒中发病率下降32%。 HOPE研究 这一研究是服用单一的ACEI的结果，与联合应用降血压，降血脂和阿司匹林的研究不同。 分组根据性别，年龄，糖尿病组和其他伴随疾病组。 HOPE研究：ACEI对预防脑卒中的作用 9,297例患者，纳入研究的病例包括： 已确诊的动脉粥样硬化(有冠状动脉病史的患者为80%，中风或TIA患者为11%，周围血管病变的患者为42%) 糖尿病，具有至少1个以上危险因素 (高血压，总胆固醇增高，高密度脂蛋白胆固醇降低，吸烟或微量蛋白尿) 随机给予ACEI 10mg或安慰剂每日一次 首要终点包括心梗，中风或因心血管疾病而造成的死亡 HOPE研究：ACEI对预防脑卒中的作用 HOPE研究 研究同时发现ACEI的降血压效果几乎没有，平均SBP下降3.3mmHg, DBP下降1.4mmHg。为什麽对血压没有影响却有理想的预防血管病的效果呢？可能的解释是ACEI对抗血管紧张素II对血管壁，心脏，动脉硬化斑块及内皮的损害作用。 HOPE研究 结论： ACEI的部分功能是降血压，还有其他未发掘的功能。ACEI有选择性阻滞AT-1受体和抑制炎症反应的作用，同时有理想的降压作用。 介绍二级预防的研究 HOPE: The Heart Outcomes Prevention Evaluatio PROGRESS The Perindopril Protection Against Recurrent Stroke Study Phase II PROGRESS研究 研究方法： 来自亚洲、澳大利亚和欧洲172个医学中心的6105例患者被随机分组接受药物（n=3051）或安慰剂（n=3054）治疗。采用ACEI培哚普利（4mg/d）为基础方案，根据经治医生的判断，灵活加用利尿剂吲达帕胺。研究终点：总卒中再发率。 PROGRESS研究：ACEI对再卒中患者的预防作用 一项随机、双盲、安慰剂对照研究 共有6105例患者参与此次研究 随机接受ACEI或安慰剂治疗 PROGRESS N=6105 5年内患有脑血管病（卒中或TIA) 无明确ACEI 指征或禁忌征 无血压标准 治疗组使用培哚普利4mg/d，加吲哒帕胺 2.5mg/d (2mg/d in Japan) 平均随访3.9年 血压下降9/4mmHg PROGRESS设计 PROGRESS：对不同类型卒中的影响 PROGRESS：对脑梗死不同亚型的影响 PROGRESS研究：ACEI对再卒中患者的预防作用 P