压疮分期及护理答题.ppt

Company Logo 正确的卧位 侧卧 应避免直接压迫股骨粗隆处，当侧卧90°时对大粗隆、外踝产生很大压力 应采用30°角斜卧位，压力被转移到压疮低风险区域，如臀部肌肉，可耐受比骨性隆起区高3.5倍的压力，从而降低接触面压力或增加经皮氧张力 平卧 除非治疗需要, 床头抬高角度应尽可能低,因为被抬高50°到60°时，会发生剪切力。应避免大于30° Company Logo 正确的移动病人 1.不要在床单上拖拉病人，抬高病人、抬空足跟再移动以减少摩擦力 2.危重病人变更体位应由多人完成，尽量减少独立搬动危重病人 Company Logo 增加皮肤耐受力--皮肤保护 1、防止干燥:用润滑剂维护皮肤的正常生理功能 ，如润肤露。避免擦爽身粉，影响皮肤正常呼吸。 2、失禁护理：潮湿特别是失禁是促使压疮发生的因素。一旦皮肤弄脏要及时清洁 压疮预防措施--皮肤护理 压疮分期及护理 重症医学科 张玮 2016年6月 压疮概念 压疮：由于身体局部组织长期受压，血液循环障碍，局部组织持续缺血、缺氧、营养缺乏，致使皮肤失去正常功能而引起的组织破损和坏死，也称压力性溃疡。 压疮概念 原因:局部组织长期受压——压力 病理实质：受压皮肤软组织缺血、缺氧、坏死。 是临床常见并发症 引流管压迫周围组织（伤口引流、胃管、尿管等） 气管插管压迫舌、口唇、鼻、颈部 肥胖患者皮肤皱褶处 包括非重力性压力性溃疡损伤 传统的压疮分期 I期：非苍白性发红 皮肤完整无破损，但局部区域（多见于骨突处）出现按压后不变白的红斑。 肤色较黑或暗的患者可能看不到按压后肤色的变化，但与周边的皮肤有明显的区别。如可能会有疼痛、变硬、皮温升高等情况。 压疮分期（2009年指南） 压疮分期 II期：部分皮层受损 部分真皮受损，溃疡呈表浅性，伤口床为红、粉色且没有腐肉。 临床上可见浆液性的水疱或者微小的表浅的溃疡。 压疮分期 III期：全层皮肤缺失 　 全层皮肤损伤缺失，可见皮下脂肪层，但骨组织、筋膜及肌肉未暴露。溃疡处可能有腐肉，但不影响伤口深度判断。临床还会见到隧道型及坑道型伤口。 伤口深度因解剖位置不同会发生变化。如鼻、耳、枕部以及足踝没有较厚脂肪组织，会显得比较表浅。 压疮分期 IV期：全层组织缺失 全层组织缺失，累及骨组织、筋膜或肌肉，可能伴有腐肉及焦痂。临床上经常伴有隧道及坑道型伤口。 伤口深度因解剖位置不同会发生变化。如在鼻、耳、枕部以及足踝没有较厚脂肪组织，会显得比较表浅。 压疮分期 无法分期：全层皮肤或组织缺失－深度未知 伤口床被腐肉（黄、棕黄、灰、绿或者棕色）和/或焦痂（棕黄、棕或黑色）完全覆盖。真正深度需将腐肉或焦痂完全清除后才能确定。 压疮分期 可疑深部组织损伤期－深度未知 由于压力和/或剪切力造成皮下组织受损，在完整和褪色的皮肤上出现紫色或黑紫色或形成充血性水疱。 与邻近组织相比，该区域的组织可先出现疼痛、硬肿、糜烂、松软、较冷或较热。 深部组织损伤在皮肤颜色深的个体上比较难诊断。 压疮申报流程 管理分类 分为三类：院外带入压疮 、院内发生压疮、难免压疮 以上三类由当班护士当班完成（填写电子版“压疮报告/反馈表”），经由护士长或上级护士审核后于24小时内报告护理部 压疮申报流程 院外带入压疮、院内发生压疮申报 查看病人皮肤→采取相应的压疮防治措施→当班护士填写压疮危险人群/危险因素评估监控表、电子版压疮报告/反馈表、护理记录单（压疮专项护理记录单）→经护士长或上级护士审核后，24小时内电话通知上报护理部→压疮小组成员24小时内现场查看皮肤→查看结果反馈给护士长 举例: 举例: 压疮的危险因素 1.压力方面 2.移动力、知觉 3.组织耐受方面 （1）外部因素：剪切力、摩擦力、潮湿 （2）内部因素：营养不良、年老、体形、精神与社会状态、吸烟、系统性疾病 压力 形成压疮的主要因素 正常人体毛细血管动脉端压力为4.26kPa （32mmHg）左右；为正常血压的1/4。 坐位时，坐骨结节处压力达到8—69.2kPa! 受压区压力远超出毛细血管动脉端4.26kPa压力， 预防措施不当可造成压疮。 外因性因素-- 摩擦力 1.皮肤与其接触面行相反方向移动时产生的与皮肤平行的力 2.是机械力作用于上皮组织的力，能去除外层保护性角化皮肤,增加皮肤对压疮易感性。 外因性因素--剪切力 比垂直方向的压力更具危害 作用于深层，引起组织相对位移，切断较大区域血液供应，导致组织氧张力下降 卧床病人抬高床头时的身体下滑倾向, 引起骶尾部皮肤与骶骨错位, 血管扭曲受压而产生