临床常见的抗凝问题.ppt

临床常见的抗凝问题 杜于茜 2008.5 血栓性疾病的流行病学特点 广泛存在，涉及临床所有科室 病情进展快，危险性大，不及时处理致死、致残率高 早期识别和干预治疗效果好 临床常见的血栓高危病人 冠心病、高血压、糖尿病、高血脂、吸烟、高龄 长期卧床、制动 大手术后、骨折、创伤 恶性肿瘤 产妇、口服避孕药 肾病综合征 冠心病抗凝 抗血小板贯穿冠心病治疗的始终 急性冠脉综合征需要抗凝治疗 药物支架植入后阿司匹林、氯吡格雷双联抗血小板，后者至少应用1年 急性ST段抬高性心梗目前主张发病3小时溶栓，视病情进展可延致6－12小时。主张有PCI能力的医院首选PCI PCI术后氯吡格雷抗血小板的重要性 支架内血栓的形成 缺血性卒中的抗凝 出现症状3小时内溶栓 病变范围广泛和ＣＴ明显可见低密度影的病人，建议不进行溶栓治疗 对于急性缺血性卒中，提议不要使用全剂量抗凝治疗 对于不能接受溶栓治疗的缺血性卒中病人，建议早期进行阿司匹林治疗，剂量为１６０～３２５ ｍｇ／ｄ 在卒中发作后４８小时内就要开始阿司匹林治疗，可以安全地联用小剂量皮下注射肝素来预防ＤＶＴ。 对于对阿司匹林过敏的病人，建议使用氯吡格雷 心源性栓子所致脑缺血事件的预防 房颤是心源性栓塞的最常见原因，在所有心源性栓塞中占５０％。 有房颤基础病的卒中病人：抗凝 对于最近有过一次卒中或ＴＩＡ的房颤病人，建议长期口服抗凝治疗（目标ＩＮＲ为 ２．５；范围２．０～３．０）（建议级别：１Ａ）。 心房颤动的抗凝 房颤致栓的危险分层 2006 高危因素: 缺血性脑卒中; TIA; 或体循环血栓栓塞史; 二尖瓣狭窄; 人工瓣膜 中危因素: 年龄≥75岁; 高血压; 心力衰竭，EF ≤35% ; 糖尿病 低危因素: 女性 ; 65≤年龄 74岁; 冠心病; 甲状腺功能亢进 危险因素指导的抗凝药物选择 高危患者：均应首选华法令，保持 INR 值 2～3，有药物禁忌或为病人拒绝应用可改为阿斯匹林。 曾有试验将华法令剂量减少到 INR 值 1. 5 ，同时合用阿斯匹林，结果与安慰剂比较无统计学益处。 危险因素指导的抗凝药物选择 中危患者：应接受华法令治疗。若不能接受华法令可考虑阿斯匹林，但需严密随诊是否出现新的危险因素。 低危患者：房颤患者 65 岁，无危险因素应该使用阿斯匹林。 危险因素指导的抗凝药物选择 长期口服华法令是防治 NVAF 血栓栓塞的主要药物，阿斯匹林有中度预防作用。 华法令降低卒中率相对危险 68 % 阿斯匹林降低卒中率相对危险21 % 相差 40 % ～ 50 % 阿斯匹林的剂量国外推荐每天75（81）-- 325 mg，国内尚无公认的最佳剂量。 其他抗凝药物 (如氯吡格雷) 可行性尚缺乏足够的循证医学资料。 静脉血栓栓塞的抗凝 VTE的干预策略 识别高危患者 预防性抗凝 静脉血栓栓塞的治疗 飞行超过时间6小时，无论有无VTE危险，应该注意避免下肢和腰部的紧身衣物，避免脱水，并且经常进行腓肠肌伸缩 有VTE危险者应该考虑分级加压袜或行程前应用一剂LMWH 或 fondaparinux 不建议应用阿司匹林作为旅行相关VTE的预防 高度怀疑DVT患者，等待诊断性试验结果同时开始抗凝治疗（证据级别：1C＋） 急性DVT患者，门诊患者如果可能，皮下注射LMWH每日1次或2次优于UFH；住院患者如需要也可采取相同措施 治疗首日采用华法林联合LMWH或UFH，当INR稳定并且2.0时，停止肝素（证据级别：1A） 应用LMWH治疗的急性DVT患者，不推荐常规监测抗Xa因子水平（证据级别：1A） 严重肾功能衰竭患者，静脉UFH优于LMWH（证据级别：2C） DVT患者，不推荐常规应用静脉溶栓（证据级别：1A） 对于大多数DVT患者，不推荐在抗凝基础上常规使用腔静脉滤器（证据级别：1A） 存在暂时可逆危险因素的首发DVT，推荐长期华法林（3月），优于短期治疗（证据级别：1A） 首次发生的特发DVT，推荐使用华法林至少6-12个月（证据级别：1A） 首次发生特发性DVT，可考虑无限期抗凝（证据级别：2A） 调整华法林剂量使INR维持于2.5(范围，2.0~3.0)（证据级别：1A） 不推荐高强度华法林抗凝（INR,3.1~4.0） 不推荐INR低于2.0~3.0的低强度华法林治疗(INR，1.5~1.9)（证据级别：1C） 接受无限期抗凝患者，应定期评价继续治疗带来的风险/获益（证据级别：1C） DVT患者能耐