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作品编号： (留空) 第十届全国 作品名称：申 报 者： 所在学校： 所在院系： 类别：  说 明 1．填写表 3．参赛者请于2015年5月31日前将申报书hjyh@tsinghua.edu.cn。 A 申报者情况 说明：1．申报者本表中的学籍管理部门签章视为对申报者情况的确认本表中的签章视为对申报者申报者情况 姓 名 性 别 出生年月 学 校 系别、专业、年级 学 历 （ ）A大专 B大学本科 C硕士研究生 D博士研究生 学 制 入学时间 通讯地址 邮政编码 办公电话 Email 手机 其他作者情况 排序 姓名 性别 年龄 学历 所在单位 1 2 3 4 5 资格认定 院系部门意见 是否为正式注册全日制非成人教育、非在职的各类高等院校在校的学生（含专科生、本科生）。□是 □否 若是，其学号为： （部门盖章） 年 月 日 本作品为课外学术科技或社会实践活动成果 申报者签名： 年 月 日 指导教师签名： 年 月 日  B1 申报作品情况（） 作品全称 作品全称 作品撰写目的和基本思路 作品的科学性、先进性及独特之处 作品的实际应用价值和现实意义 作品发表及获奖励 作品引用 参考资料 清单 提交的申 报材料清 单（申报 书，论文 或调查报 告，其他 申报材料）  B2 申报作品情况（） 说明：作品全称 作品全称 作品设计制作目的和基本思路、创新点、关键技术和主要技术指标 作品的科学性和先进性（必须说明该作品具有的实质性技术特点，提供技术性分析说明和参考文献资） 作品在何、何地、何种机构举行的评审、鉴定、评比、展示等活动中获奖及鉴定结果 作品所处阶 段 （ ）A 实验室阶段；B 中试阶段；C 生产阶段 D （自填） 作品可展示的形式 □图片、照片 □录像 □其他 使用说明及该作品的技术特点和优势，提供该作品的适应范围及推广前景的技术性说明及简要的市场分析和经济效益预测 专利申报情况 软件著作权申报情况 □提出软件著作权申报 申报号 申报日期 年 月 日 □已获软件著作权批准 批准号 批准日期 年 月 日 □未提出软件著作权申请  C 国内外该领域研究进展概述 说明： 1．申报者可根据作品类别和情况填写； 2．填写此栏有助于评审。  D 授权书 本人授权环境友好科技竞赛组委会展示、结集出版并在网上发布 的简介和成果。 申报者签名： 日期：年 月 日 2