第二十七章 腹外疝.ppt

　③McVay法:在精索后方把腹内斜肌下缘和联合腱缝至耻骨梳韧带上。 　　适用于：后壁薄弱严重者、巨大斜疝， 　　还可用于：股疝修补，直疝患者更多用此术。 ④Shouldice法： 　　a）加强内环：将腹横筋膜自耻骨结节处向上切开，直至内环，然后将切开的两叶予以重叠缝合，先将外下叶缝于内上叶和腹内斜肌的深面，再将内上叶的边缘缝于腹股沟韧带上。 　　b）修补后壁：Bassini法。 　　适用于：较大的成人腹股沟斜疝和直疝。术后复发率低。 2 手术治疗 ③无张力疝修补术 优点：下床早、恢复快。 　　不足：人工材料有排异和感染危险。 　　合并糖尿病以及嵌顿性疝、绞窄性疝有感染可能者慎用。 经腹腔镜疝修补术：创伤小、痛苦少、恢复快、美观，并可同时发现和处理并发疝、双侧疝。　　 不宜手术（除非发生绞窄） ①患者存在有可能导致腹内压增高的情况； ②1岁以内的婴儿、年老体弱多病不能耐受手术者。 概念：疝囊通过股环、经股管向卵圆窝突出的疝 听课需准备 腹股沟管结构——斜疝的通道——核心点！ 　　位于腹股沟韧带下半部内侧，由外上斜向内下的肌肉筋膜裂隙，相当于腹内斜肌、腹横肌弓状下缘与腹股沟韧带之间的空隙。 　　男性长约4～5cm，内含精索（女性稍狭长，内含子宫圆韧带）。 【汤以恒老师】第1步——初识 　　内口：深环，位于腹股沟韧带中点上方约一横指处，腹壁下动脉的外侧，是由腹横筋膜外突形成的卵圆形裂隙。 　　外口：浅环，是腹外斜肌腱膜在耻骨结节外上方形成的三角形裂隙。 　　上壁：为腹内斜肌、腹横肌形成的弓状下缘。 　　下壁：为腹股沟韧带和腔隙（陷窝）韧带。 　　前壁：最外面是皮肤、皮下组织，浅层为腹外斜肌腱膜，深层有腹内斜肌的部分肌纤维。 　　后壁：为腹横筋膜和腹膜，其内侧1/3尚有腹股沟镰。 【汤以恒老师】第2步——简化 内口——腹横筋膜； 外口——腹外斜肌腱膜。 上壁——腹内斜肌+腹横肌； 下壁——腹股沟韧带+腔隙韧带。 前壁——皮肤、皮下组织+腹外斜肌腱膜+腹内斜肌； 后壁——腹膜+腹横筋膜+腹股沟镰。 【汤以恒老师】第3步——口诀（原创） 　内口外口两裂隙，腹横筋膜腹外腱。 　上壁柔软两块肌，腹内斜肌腹横肌。 　下壁坚硬两韧带，腹股沟边是腔隙。 　前壁后壁两个壁，三分天下不难记。 【汤以恒老师】第4步——图谱 外口——三角形裂隙——腹外斜肌腱膜的。 前壁——皮肤、皮下组织+腹外斜肌腱膜+腹内斜肌； 　　后壁：腹横筋膜和腹膜，内侧1/3尚有腹股沟镰。 内口：卵圆形间隙——腹横筋膜的； 　　上壁：为腹内斜肌、腹横肌形成的弓状下缘。 　　下壁——腹股沟韧带+腔隙韧带。 三、斜疝的发病机制 ◆先天性解剖异常 ◆后天性腹壁薄弱或缺损 （1）先天性斜疝： 　　在胚胎发育过程中，睾丸由腹膜后第2～3腰椎旁开始逐渐下降，并依次带动腹膜、腹横筋膜及腹前外侧壁各肌经腹股沟管逐渐下移，最终推动皮肤形成阴囊。 随之下移的腹膜形成一鞘突，睾丸紧贴其后壁。 　　鞘突下段在出生后不久成为睾丸固有鞘膜，其余部分自行萎缩闭锁而遗留一纤维索带。 如鞘突不闭锁或闭锁不完全，就成为先天性斜疝的疝囊，构成斜疝或鞘膜积液，或同时存在。 　　右侧睾丸下降比左侧略晚，鞘突闭锁也较迟，故右侧腹股沟疝较多。 ①腹股沟区解剖缺陷，腹壁薄弱； ②腹横筋膜和腹横肌发育不全，不能关闭腹股沟管深环； ③腹内压增高：慢性咳嗽、前列腺肥大致排尿困难、便秘、腹水、妊娠等。 后天性斜疝 腹股沟直疝 腹脏内脏自腹壁下动脉内侧的腹股沟三角(Hesselbach三角) 直接脱出形成的疝，称为腹股沟直疝(direct inguinal hernia)。 Hesselbach三角——直疝的通道——直疝三角。 　　外侧边：腹壁下动脉； 　　内侧边：腹直肌外缘； 　　底边：腹股沟韧带。 直疝多发生于年老体弱者。 　　基底较宽，不易嵌顿。发病机制：腹壁松弛，腹压增高。 小结：直疝的特点 老年——突出于直疝三角——基底宽——不易嵌顿——半球形——不进入阴囊——压住深环，疝块仍能突出 斜疝的特点 　　儿童、青壮年——突出于腹股沟管——易嵌顿——梨形——进入阴囊——压住深环，疝块不再突出 鉴别诊断 ◆斜疝和直疝 ◆睾丸鞘膜积液 ◆交通性鞘膜积液 ◆精索鞘膜积液 ◆急性肠梗阻 斜疝VS直疝——必须全部彻底记住！ 【难点】为什么疝囊颈与腹壁下动脉的关系——　　直疝是在内侧，而斜疝是在外侧？—— 1 腹股沟疝的手术治疗 1.手术原则： 　　关闭内环、加强或修补腹股沟管管壁及腹壁薄弱部分。 2.手术方法 　　（1）单纯疝囊高位结扎术（不做修补）： 　　显露疝囊颈，于此处行高位结扎或贯穿缝合。 　　解剖上应达内环口，以腹膜外脂肪为标志。 单纯疝囊高位结扎术适用于： 　　A.婴幼儿：因腹肌在发育中可逐渐强壮而使腹壁