2012esc心衰指南解读 王彦新2012esc心衰指南解读 王彦新2012esc心衰指南解读 王彦新2012esc心衰指南解读 王彦新.ppt

与2008 年版相比，新指南的主要变化 (3) 心脏再同步化治疗（CRT）扩展；新指南推荐CRT也可用于NYHAⅡ级患者。 (4) 冠脉血运重建对心衰治疗作用的新信息；对于心衰伴冠心病患者，包括冠脉旁路术（CABG）和经皮冠脉支架术（PCI），强调不仅能够缓解症状，而且可心改善心衰患者的预后 (5) 认识到心室辅助装置的使用不断增长； (6) 经导管瓣膜介入治疗的出现。外科瓣膜术基础上，新指南也推荐应用经导管的介入术，尤其是老年钙化性主动脉瓣严重狭窄而病情可能不能耐受心瓣膜置换术患者，介入治疗是一种可供考虑的选择。 HF-REF患者使用药物和装置治疗的策略 “保留”射血分数的心衰（HF-PEF，舒张性心衰）的药物治疗 限制心率的CCB对AF患者室率控制可能也是有用的， β-阻滞剂也可用于控制HF-PEF并AF患者的心室率。 除了CCB外，对HF-REF应当避免的药物，对HF-PEF也应当避免。  前列腺梗阻 α-肾上腺能受体阻滞剂可引起低血压和水钠潴留，对收缩性心衰可能不安全 5-α还原酶抑制剂一般为首选。 对肾功能恶化的男性患者应排除前列腺梗阻。 睡眠障碍和睡眠呼吸障碍 心衰患者的睡眠呼吸暂停是令人担忧的，因为它可引起间歇性低氧血症、高碳酸血症和交感神经激活。 梗阻性睡眠呼吸暂停还可引起胸内负压反复发作和 LV后负荷增高。 夜间吸氧、连续气道正压通气,双层气道正压通气和自动适配服务通气可用于治疗夜间低血氧症。 急性心力衰竭（AHF） 急性心衰的诱因和原因 通常导致迅速恶化的事件 ? 快速性心律失常和重度心动过缓/传导阻滞 ? 急性冠脉综合征（ACS） ? ACS的机械并发症（如室间隔破裂、二尖瓣腱索断裂、右室心梗） ? 急性肺栓塞 ? 高血压危象 ? 心包填塞 ? 主动脉夹层 ? 手术和围术期问题 ? 围产期心肌病 通常导致不太迅速恶化的事件 ? 感染（包括感染性心内膜炎） ? 慢性阻塞性肺疾病加重/支气管哮喘 ? 贫血 ? 肾功能不全 ? 不依从饮食/药物治疗 ? 医原性：如用了非甾体类消炎药或皮质激素、药物相互反应 ? 不致突然、显著心率变化的心律失常、心动过缓和传导阻滞 ? 未控制的高血压 ? 甲状腺功能减退或亢进 ? 酒精和药物滥用 患者的初始评估和监测 疑似急性心衰 病史/体检（包括血压、呼吸） 胸片 超声心动图或利钠肽（或两者） ECG 氧饱和度 血生化 全血细胞计数 通气/系统 氧合不足？a 致命心律失常/心动过缓？b BP 85mmHg 或休克c 急性机械原因/严重瓣膜病e 急性冠脉 综合征d ·给氧 ·无创通气 ·气管插管 ·电复律 ·起搏 ·正性肌力/ 升压药 ·MCS（IABP ） · 冠脉再灌注 · 抗栓治疗 ·超声心动图 ·手术/经皮介入 急性心衰/肺水肿 静脉袢利尿剂 低氧血症 给吗啡 给氧 严重焦虑/呼吸困难 是 否 是 否 是 测收缩压（SBP） SBP＜85mmHg或休克 SBP 85—100mmHg SBP＞100mmHg 给予无血管扩张 作用的正性肌力药 给予血管扩张剂 如硝酸甘油 观 察 对治疗有良好反应 继续上述治疗 是 再次评估临床情况 否 SPO2＜90% 尿量＜20ml/h SBP＜85mmHg 否 否 停用无血管扩张剂 停β阻滞剂（如有低灌注） 无血管扩张作用的正性肌力药 右心导管术 机械辅助循环支持 给氧 非侵入性通气 非侵入性正压通气和插管通气 插导尿管，记录尿量 利尿剂加量或合用 小剂量多巴胺 右心导管术 超滤 是 是 急性肺水肿/充血处理流程 急性心衰患者的治疗推荐 推 荐 推荐 类别 证据 水平 有肺充血/ 水肿而无休克的患者 推荐静注袢利尿剂以改善呼吸困难并缓解充血。在静脉用利尿剂时，应定期监测症状、尿量、肾功能和电解质 I B 对毛细血管氧饱和度90%或PaO260mmHg (8.0kPa)的患者，推荐高流量给氧以纠正低氧血症 I C 对还没有抗凝且对抗凝无禁忌症的患者，推荐血栓栓塞预防以降低深静脉血栓和肺栓塞的危险 I A 对有肺水肿和呼吸频率20次/min发绀的患者，应考虑无创通气（如CPAP），以改善呼吸急促、降低高碳酸血症和酸中毒。无创通气可降低血压，对收缩压85mmHg的患者一般不要应用（应用时应定期监测血压） IIa B 对特别焦虑、烦燥不安或痛苦的患者，应考虑静注吗啡（与止吐剂合用）以缓解症状和改善呼吸困难。用药后应经常监测患者的清醒状态和呼吸情况，因为吗啡能抑制呼吸 IIa C 对有肺充血/水肿、收缩压110mmHg、没有严重二尖瓣或主动脉瓣狭窄的患者，应考虑输注硝酸盐类以降低肺毛细血管楔压和全身血管阻力。硝酸盐也可缓解呼吸困难和充血。静脉应用时，应经常监测症状和血压 IIa