腰椎间盘突出症课稿.ppt

忠告与思考！ 1、目前针刀已成为国内治疗腰椎间盘突出症的常用方 法之一； 2、但是绝大多数在针刀治疗的同时会配合其他方法；如封闭、骶管注射、推拿和牵引等。 3、其中针刀疗法的理论基础和操作的主观性较强！ 4、有些理论基础多为推测和臆断！ 5、针刀操作也多是凭操作者手下的感觉而定！ 6、缺乏客观性，也缺乏解剖学基础的支持！ 7、一些论述自相矛盾，如是否切割黄韧带、是否刺入椎管? 一、椎间盘的组成 腰部椎间盘有5个； 即L1~2、 L2~3、 L3~4、 L4~5、 L5~S1。 椎间盘由； 纤维环、 髓核、 透明软骨终板 和sharpey纤维组成。 纤维由坚韧的纤维组织环绕而成， 外层主要是I型胶原纤维，排列密集， 部分胶原纤维插入椎体； 内层主要是较低密度的Ⅱ型胶原纤维， 与外层相比，缺乏明显的板状排列。 髓核； 位置；腰部位于椎间盘中心的稍后方， 外观；呈半透明的凝胶状， 组成；软骨基质胶原纤维， 通过Sharpey纤维附于椎体骺环。 透明软骨终板是椎体的上、下软骨面， 构成椎体的上、下界，与相邻椎体分开。 Sharpey纤维围绕于椎间盘的最外层， 主要由胶原纤维组成，无软骨基质。 椎间盘通过固定相邻的椎体稳定脊柱 并维持其排列，允许椎骨间的相互运动， 同时吸收加载到脊柱上的载荷和能量。 腰椎间盘与其周围组织如脊神经有紧密联系， 椎间盘突出或退行性变可继发周围组织的病理变化，引起腰腿痛。 在幼儿期，髓核的结构与纤维环可明显分开， 到老年时，由于椎间盘纤维变粗，两者的分界不明显。 不同年龄段髓核的密度不同， 密度随年龄的增长而增大。 胎儿时期，椎间盘的血管来自周围组织和椎体， 椎体的血管穿过软骨板至纤维环的深部； 出生后，血管逐渐闭锁，12岁左右完全闭锁。 成人除纤维环周边外，其他部分无血管存在， 髓核和纤维环的营养靠周边组织渗透供应。 二、椎间盘的解剖特点 腰椎间盘的矢状断面，中部膨出， 前后两端较大，稍内有一缩窄， 全体犹如横置的花瓶， 两侧如瓶口、瓶底及其颈部。 同一椎间盘上、下椎体软骨终板断面的厚度， 在左、右矢状面前、中、后三点处的厚度差异无显著性。 不同平面的椎间盘上、下椎体软骨板厚度略有不同， L1~2较薄，L4~5较厚，L5~S1较L4~5又略薄。 性别之间椎间盘面积有明显差异： 男性椎间盘面积大于女性， 下腰椎椎间盘面积L3~4稍大于L4~5， 而L4~5又稍大予L5~S1。 椎间盘与相邻腰椎椎体高度比值，成人为0.3~0.6。腰骶椎间盘的后缘正常呈平直或轻度后凸。 在腰骶椎间盘的后缘与硬膜囊的前面之间有丰富的硬膜外脂肪， 这对解释CT图像有很大帮助，显影清晰的硬膜外静脉通常见于这些脂肪层内。 三、椎间盘的血管和神经 成人椎间盘几乎无血管， 仅纤维环周围有来自节段性动脉分支的小血管穿入， 多在椎间盘的前后缘。 在胎儿和幼儿时期，每个椎间盘皆由三条动脉供血。 窦椎神经多发自脊神经后支，也可发自总干， 接受交感神经小支后经椎间孔返回椎管，故又名返神经。 窦椎神经先贴行于椎间盘后面， 发升、降支沿后纵韧带两侧上、下行， 可各跨两个椎间盘， 共分布至四个椎体， 其横支可与对侧吻合。 后纵韧带、 硬脊膜的前部、 神经根袖、 椎管内前静脉丛的静脉壁等 椎骨骨膜及 硬脊膜侧部 硬脊膜囊后部 及黄韧带内部 四、腰椎间盘穿刺入路解剖要点 1、L4~5椎间盘的毗邻； L4~5椎间盘的左前面为腹主动脉， 右前面为下腔静脉， 左、右交感干分别位于椎间盘与腹主动脉、下腔静脉之间， 两侧为腰大肌及其筋膜、后腹膜及腹腔脏器， 腰丛位于腰大肌深部、横突的前方，腰丛与横突间隔以少量的肌纤维。 2．L5～S1椎间盘的毗邻； L5～S1椎间盘前厚后薄， 前面隔后腹膜与腹腔脏器相邻，两侧为髂腰肌、L5神经根、髂总静脉。 L5神经根自L5～S1椎间孔穿出后走行于第5腰椎横突、髂腰韧带与骶骨翼之间形成的拱形隧道内。 腰5根动脉大都是髂腰动脉的分支，少数直接由髂总或髂外动脉发出，进入椎间孔，根静脉汇入髂腰静脉或髂总静脉。 在此拱形隧道内，神经根居于内侧，血管在外侧。 何国栋将L5～S1椎间盘穿刺区分为前区、侧区和后外侧区。 前区间隙宽，面积大，穿刺安全，缺点是需经过腹腔，操作时要用腹腔镜引导。 侧区由于周围神经、血管的位置差异，以及髂腰静脉或其属支的出现率颇高，位置和行程变化莫测，有40％刺伤