基本医疗保险门诊特定病种业务操作培训.ppt

基本医疗保险门诊特定病种业务操作培训 潮州市社保局医保科 基本医疗保险门诊特定病种 政策依据：《潮州市基本医疗保险门诊特定病种管理暂行规定》（潮劳社[2009]44号） 目的：为加强和规范基本医疗保险门诊特定病种的管理，根据国家、省有关规定，结合本市实际，制定本规定 。 什么是门诊特定病种 指诊断明确，治疗周期长，医疗费用高，经市劳动保障行政部门确定，在门诊治疗的费用可以列入基本医疗保险统筹基金支付范围的疾病。 基本医疗保险门诊特定病种范围 1：高血压病（Ⅱ期及Ⅱ期以上） 2：糖尿病 3：脑血管疾病后遗症（脑栓塞、脑出血和脑梗 塞等疾病引起的后遗症，限肌力3级及3级以下 4：肝硬化（失代偿期） 5：类风湿性关节炎 6：系统性红斑狼疮 7：再生障碍性贫血 8：帕金森病 9：精神分裂症 10：中度及中度以上慢性阻塞性肺疾病 11： 珠蛋白生成障碍（地中海贫血或海洋性贫血） 12： 血友病 13： 癫痫 14： 白内障（手术） 15： 泌尿系结石（体外碎石） 16： 恶性肿瘤 17： 器官移植术后（抗排异反应治疗） 18： 慢性肾功能不全（失代偿期） 19： 血管炎 20： 急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病 21：造血干细胞移植后（移植物抗宿主病及感染的治疗） 申请条件 1、参加本市城镇职工基本医疗保险 2、按时足额缴纳基本医疗保险费 3、符合享受基本医疗保险待遇条件人员 门诊特定病种的申报 申报门诊特定病种的参保人应先携带 1、本人病历 2、一寸免冠相片 3、《医保手册》 到参保地社保局领取 《潮州市基本医疗保险门诊特定病种体检表》 门诊特定病种的申报 到指定的门诊特定病种诊断医院医务部门组织体检，由两名相关专业副主任医师职称以上的医师在《体检表》上签名确认，并由该诊断医院医务部门加盖公章 门诊特定病种的申报 凭《体检表》、病历及相关资料到参保地社保局办理审核、确认手续，并领取《门诊特定病种受理通知书》。 门诊特定病种诊断机构 门诊特定病种诊断机构原则上应为二级以上综合性的基本医疗保险定点医疗机构，具体由市社会保险经办机构确定。 我市门诊特定病种诊断医院 潮州市中心医院 潮州市潮州医院 解放军第一八八医院 潮州市中医医院 潮州市红山医院 饶平县人民医院 饶平县华侨医院 潮安县人民医院 门诊特定病种的复查 社会保险经办机构应建立对享受门诊特定病种待遇参保人的复查制度，复查结果作为参保人继续享受门诊特定病种待遇的依据。 未按规定进行复查或经复查达不到门诊特定病种诊断标准的参保人应中止享受门诊特定病种待遇。 门诊特定病种的复查 复查间隔期根据不同病种由市社会保险经办机构确定。 享受门诊特定病种待遇的参保人应于每年的6月进行复查，未按规定进行复查或经复查达不到门诊特定病种诊断标准的参保人应中止享受门诊特定病种待遇。 门诊特定病种的复查 以下病种不列入复查范围 1、恶性肿瘤 2、器官移植术后 3、白内障（手术） 4、泌尿系结石（体外碎石） 门诊特定病种的复查 恶性肿瘤、器官移植术后的参保人应于每年的6月到参保地社保局更换《门诊特定病种受理通知书》。 门诊特定病种的报销范围 纳入门诊特定病种范围疾病的治疗用药及诊疗项目必须符合基本医疗保险报销范围，且与该疾病治疗相符，不符合基本医疗保险报销范围和与治疗不相符的药品、诊疗项目所发生的费用不纳入统筹基金支付范围。 支 付 限 额 统筹基金支付门诊特定病种的医疗费，一并计算在参保人该社保年度统筹基金累计支付住院医疗费的最高限额内。 参保人患单一疾病的门诊特定病种医疗费用，统筹基金每社保年度累计支付限额为4000元 参保人合并患两种或两种以上疾病的门诊特定病种医疗费用，统筹基金每社保年度累计支付限额为6000元 恶性肿瘤 器官移植术后（抗排异反应治疗） 慢性肾功能不全（失代偿期） 血管炎 急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病 造血干细胞移植后（移植物抗宿主病及感染的治疗） 以上六种病种例外（不包含在单病种限额4000的范围内） 结算办法 符合享受门诊特定病种待遇的参保人