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L/O/G/O 居民大病保险简介 2014年7月 目 录 2014年大病保险补偿范围 2014年大病保险补偿政策 1 2 一、2014年大病保险保障范围 补偿对象 已参加居民基本医疗保险的人员（原城镇居民和农村居民） 补偿途径 按20类重大疾病补偿途径 按医疗费用额度补偿途径 新生儿按我市规定办理居民基本医疗保险参保手续， 自出生之日起享受居民基本医疗保险和居民大病保险待遇。 一、2014年大病保险保障范围 补偿范围及标准 参保居民一个医疗年度发生的住院（含门诊慢性病）医疗费用，经居民基本医疗保险补偿后，个人累计负担的合规医疗费用由居民大病保险按规定再给予补偿。居民大病保险的医疗年度为1月1日至12月31日，居民大病保险每人每一医疗年度最高给予20万元补偿。 1.单次住院发生政策范围内医疗费用仅可通过单一补偿途径进行。 2.对于患20类重大疾病的参保居民因其他疾病住院（含门诊 慢性病）发生的医疗费用按大额途径补偿。年度内按额度和病 种分别累计个人负担合规医疗费用，每人每年合计最高给予20万元补偿。 二、2014年大病保险补偿政策 （一）、补偿范围及标准示例（按20类重大疾病补偿途径） 患20类重大疾病发生的住院医疗费用(含特定大病门诊)经基本医疗保险补偿后，个人负担的合规医疗费用1万元以上（含1万元）的部分，给予73%补偿，1万元以下的部分给予17%补偿。特定门诊大病补偿仅限于终末期肾病透析和血友病治疗。 例1：某肺癌患者总医疗费50000元，基本医疗报销金额28000元，大病合规费用为48000元，大病补偿金额为多少？ 个人负担的合规医疗费用=大病合规费用-基本医疗报销金额 =48000-28000=20000元 大病补偿金额=10000*0.17+（20000-10000）*0.73=9000元 二、2014年大病保险补偿政策 二十类大病： 二、2014年大病保险补偿政策 二、2014年大病保险补偿政策 唇腭裂。 肺癌。 食道癌。 胃癌。 Ⅰ型糖尿病。 甲亢。 急性心肌梗塞。 脑梗死。 结肠癌。 直肠癌。 二、2014年大病保险补偿政策 （二）、补偿范围及标准示例（按医疗费用额度补偿途径） 患20类重大疾病以外的疾病发生的住院（含门诊慢性病）医疗费用，经基本医疗保险补偿后，个人负担合规医疗费用1万元以下的部分不给予补偿，1万元以上（含1万元）、10万元以下的部分给予50%的补偿，10万元以上（含10万元）的部分给予60%的补偿。门诊慢性病随当地基本医保政策。 例2：某胆管癌患者总医疗费50000元，基本医疗报销金额28000元，大病合规费用为48000元，大病补偿金额为多少？ 个人负担的合规医疗费用=大病合规费用-基本医疗报销金额 =48000-28000=20000元 大病补偿金额=（20000-10000）*0.5=5000元 二、2014年大病保险补偿政策 （三）、20类重大疾病的确诊 20类重大疾病患者需要在相应级别的定点医疗机构确诊，确诊后，医疗机构要为大病患者出具诊断证明。 20类重大疾病中,血友病、儿童白血病、儿童先天性心脏病、耐多药肺结核、慢性粒细胞白血病、重性精神疾病、艾滋病机会性感染须由基本医疗保险三级定点医疗机构确诊，其他13类疾病须由基本医疗保险二级以上定点医疗机构确诊。 二、2014年大病保险补偿政策 （四）、大病保险结报流程 1、即时结报：参保居民在具备即时结算条件的定点医疗机构住院（含异地就医）治疗的，出院时与居民基本医疗保险一并即时结算。 2、窗口报销：参保居民在不能实行即时结算的定点医疗机构住院（含异地就医）治疗的，且与当地医疗保险机构配合实现对参保人员一站式服务的，在参保地医疗保险经办服务大厅设立的窗口审核报销。 3、网点报销：对于暂不能实现一站式窗口报销的，需参保居民到中国人寿服务网点报销。 中国人寿服务网点及电话 区域 中国人寿营业网点 地　　址 电话 东港区 中国人寿日照分公司 日照东港区济南路329号（济南路与威海路交叉口北） 8775665 开发区 海洋城 山海天 五莲 中国人寿五莲县支公司 五莲县城富强路3号 2956566 莒县 中国人寿莒县支公司 莒县县城振兴东路25号 6172095 岚山 中国人寿岚山区支公司 岚山区万斛路北首 2610688 二、2014年大病保险补偿政策 （五）、即时结报所需材料 参保人员在即时结报定点医疗机构大病结报窗口结算时，