建设项目竣工环境保护验收申请.doc

建设项目竣工环境保护验收申请 项 目 名 称 建 设 单 位 （盖章） 法定代表人 联 系 人 联 系 电 话 邮 政 编 码 邮 寄 地 址 中华人民共和国环境保护部制  说 明 1.本验收申请替代我部环发〔2001〕214号文件和环发〔2002〕97号文件中适用于编制环境影响报告书、表建设项目的环保验收申请。编制环境影响登记表建设项目的环保验收申请仍执行环发〔2001〕214号文件和环发〔2002〕97号文件。 2.本验收申请表一、表二由建设单位在申请环保验收前填写，表三、表四由负责建设项目竣工环保验收的环保行政主管部门在验收现场检查后填写。 3.表格中填不下或仍需另加说明的内容可以另加附页补充说明。 4.本验收申请一式两份，由负责建设项目竣工环保验收的环保行政主管部门随验收审批文件一并存档。 表一 基本信息 建设项目名称（验收申请） XXX项目 建设项目名称（环评批复） XXX项目 建设地点 XX区XX路X号 行业主管部门或隶属集团 XXX 建设项目性质（新建、改扩建、技术改造） 环境影响报告书（表）审批机关及批准文号、时间 环保局、津XX表[2004]X号、X年X月X日 审批、核准、备案机关及批准文号、时间 XXX 环境影响报告书(表)编制单位 XXX 项目设计单位 XXX 环境监理单位 XXX 环保验收调查或监测单位 XXX 工程实际总投资（万元） XXXX万元 环保投资（万元） XXXX万元 建设项目开工日期 X年X月X日 同意试生产（试运行）的环境保护行政主管部门及审查决定文号、日期 环保局、津XX表[2004]X号、X年X月X日 建设项目投入试生产（试运行）日期 X年X月X日 表二 环境保护执行情况 环评及其批复情况 实际执行情况 备 注 建设内容（地点、规模、性质等） 生态保护设施和措施 污染防治设施和措施 其他相关环保要求 注：表二中建设单位对照环评及其批复，就项目设计、施工和试运行期间的环保设施和措施落实情况予以介绍。 表三 验收组意见 组长：（签字） 表四 验收组名单 姓 名 单 位 职务/职称 签 名 组 长 （副组长） 成 员 建设项目竣工环境保护验收申请登记卡 编号: 项目名称 XXX项目 建设单位 XXX公司 （盖章） 法人代表 XXX 联系人及联系电话 通讯地址 XX区XX路X号 邮政编码 300040 建设地点 XX区XX路X号 建设性质 新建 改扩建 技术改造 画√ 总投资（万元） XXXX万元 环保投资（万元） 投资比例 % 环评登记表审批部门、文号及时间 市环保局、津XX表[2004]X号、X年X月X日 建设项目开工日期、试运行日期 工程占地 平方米 使用面积 平方米 审批登记部门主要意见及标准要求：审批文件中具体批复意见及国家和地方标准要求。 项目实施内容及规模（包括主要设施规格、数量、产量或经营能力，原辅材料名称、用量水、电、煤、油等及项目与原登记表变化情况）： 污染防治措施的落实情况：对废水、废气、噪声、固体废物等污染物进行治理的具体措施及落实情况。 废水排放情况 用水量 （吨/日） 废气 排放 情况 处理 设施 废水排放量 （吨/日） 高度及去向 废水排放去向 噪声排放情况 产生噪声设备及个数 固体废弃物排放情况 产生量 （吨/年） 周围噪声 敏感点及个数 去向 建设单位其他环境问题说明：存在问题及解决方式。 负责验收环保行政主管部门登记意见： （公章） 经办人（签字）： 年 月 日 注：此表除负责验收环保行政主管