心力衰竭的中西医结合思考.ppt

心力衰竭的中西医结合思考 北京中医药大学东直门医院 王 显 心力衰竭的概念 心力衰竭是因心脏各种结构或功能改变所致的心室充盈和（或）射血能力受损，从而引起的一种复杂临床综合征（《2009年ACC/AHA心力衰竭指南》） 新定义虽然言简意赅，但未能收到观念创新之美誉 心衰病理生理学内容十分复杂，不同文献中“体循环或肺循环充血”、“重要脏器灌注不足”、“外周或末梢循环障碍”、“左心室或右心室舒张末压增高”以及“心排血量降低”等描述，揭示不同类型心衰的病理生理学变化各不相同 心力衰竭新定义中病理生理学内容仅用“心室充盈和（或）射血能力受损”难以概括的 至于心力衰竭的临床特征，用“一种复杂的临床综合征”来表述似乎并未涵盖心力衰竭基础病变、病理生理学改变和临床表现的主要内容 截至目前西医学给心力衰竭下一个既贴切又简略的定义仍十分困难 从心力衰竭类型看，至少包括：①急性左心衰（如急性心肌梗死或急性重症心肌炎等所致）；②急性右心衰（如右室心肌梗死或急性大面积肺栓塞所致）；③慢性心力衰竭急性失代偿；④慢性心力衰竭 若根据左室收缩功能来划分，心力衰竭又可分为收缩性心力衰竭和舒张性心力衰竭，近年又主张废除“舒张性心力衰竭”的概念 同时存在多种概念的心力衰竭，提示心力衰竭的临床分类目前尚不统一 2008 ESC心衰指南中建议使用“射血分数保存的心力衰竭”（HF-PEF）替代2005年ESC心衰指南中的“舒张性心力衰竭 2009 ACC/AHA心衰指南采用“射血分数正常的心力衰竭”（HF-NEF）代替“舒张性心力衰竭” 2009年ACC/AHA心衰指南及2008年ESC心衰指南均未将心肌重构写入，说明心肌重塑在慢性心力衰竭发生与发展过程中的作用机制及其与急性心力衰竭之间的关系尚需进一步确证 2008年ESC心衰指南定义：即心力衰竭是具有以下特点的一种临床综合征：①典型的心力衰竭症状；②典型的心力衰竭体征；③在静息状态下有心脏结构或功能异常的客观检查证据 很显然ESC心力衰竭指南着眼于临床实践，如果患者被诊断为心力衰竭，则必须具有或曾经有相应的临床表现（包括基础心脏病变） 至于目前国内外教科书从不同层面给予心力衰竭文字上更长的定义，可能更清晰地勾勒了心力衰竭的病理生理及临床特征，建议继续采用 属于“喘证”、“心悸”、“怔忡”、“水肿”、“痰饮”等，近年提出“心水”、“心痹”、“悸喘水肿联证”、“心衰”、“心衰病”等病名，其中多数对“心衰”病名投了赞成票 “心衰”一词最早见于《圣济总录·心脏门》“心衰则健忘…“，也常被西医用来简称心力衰竭，从中西医结合的角度，更赞成“心痹”之称谓 目前对心痹病机认识趋于一致，本虚标实也，本虚为气虚、阳虚，标实为血瘀、水湿、痰饮，心气虚是病理基础，痰饮和水湿是主要的病理产物，而血瘀则贯穿疾病始终 “湿毒”、“络风” （动脉粥样硬化“络风内动”假说） 心力衰竭是一个复杂的临床综合征，而心功能不全反映的是心脏病理生理学变化，心功能不全的患者不一定有心力衰竭 NYHA心功能Ⅰ级患者是否诊断心衰？如果既往无心衰症状或体征则不能诊断，如果有心衰症状或体征，且治疗后心脏缩小、症状消失则可诊断 诊断栏内是否写心衰的阶段划分？ 阶段A和B患者，不必写心衰阶段，直接写伴有的危险因素（如高血压、高脂血症）和结构性心脏病变（如左室肥厚） 对于阶段C和阶段D患者，应明确区分心衰阶段划分 分为心肺气虚、气阴两亏、气虚血瘀、心肾阳虚、阳虚水泛、痰饮阻肺6个证型，主要以心力衰竭的病因病机与疾病转归为主要依据（《中药新药研究指导原则》） 心衰辨证分型仍在探索中，目前尚无权威结论 应通过多中心、大样本回顾性或前瞻性调查，对心衰中医证候、体征、实验室指标、影像学指标等进行深入研究和数据处理 考虑辨证论治的特殊性，不必面面俱到，选择能代表大多数专家观点并可满足临床需要的数个分型即可 心衰阶段划分意义重大，不仅体现心血管事件链之崭新理念，也体现心衰临床工作进行两大转变：从重治疗转变为重预防，从改善血流动力学转变为抑制神经内分泌 在长达10余年的心力衰竭事件链中，尤其要注重阶段A和阶段B患者的积极干预，可以显著改善患者预后 对阶段A患者，干预各种危险因素，尤其有效控制高血压，则可能预防左心室肥厚或左心室功能受损。 对阶段B患者，积极阻断RAAS和交感神经系统，使用ACEI或ARB、β受体阻滞剂等，则可预防和延缓心衰症状 中医药对心衰各个阶段均可发挥作用，对于阶段A和阶段B，恰当充分应用中医药，则可协同西药预防疾病向阶段C和阶段D的发展，可能改善心衰预后 对于阶段A和阶段B患者，能否侧重于八纲辨证，把握好气阴亏虚、气虚阳虚、气虚血瘀三个病理环节？ 对于阶段C和阶段D，配合中医药似能更好改善患者的症状 对阶