重症肺炎的诊治课稿.ppt

医院获得性肺炎耐药现状及对策 柳叶刀论文掀波澜印度表示强烈不满 概 念 Hospital-acquired pneumonia (HAP) 是指患者入院时不存在、也不处于感染潜伏期，而于入院48小时及以后发生的肺炎 Ventilator-associated pneumonia (VAP) 气管插管后48–72小时发生的肺炎 病情严重需接受气管内插管的HAP病人虽然不属于VAP的范畴，但治疗方案与VAP 相同 Healthcare-associated pneumonia (HCAP) 下列任何病人发生的肺炎 过去的90天内因感染加重而紧急住院2 d 居住于养老院 , 或一些长期护理机构 过去的30天内接受过静脉抗菌药物治疗、化疗或伤口感染护理 在医院或门诊进行血液透析治疗 HAP－流行病学 第二位常见的医院获得性感染（仅次于尿路感染） HAP发病率在不同国家、地区和医院有较大的差异 国外：0.5～1%，其中机械通气患者的发病率比非 通气患者高出6-20倍 国内：1.3～3.4% 25％的感染患者发生HAP，90％的HAP发生在机械通气 期间 因此使用的抗菌药物占50% 高罹患率和病死率：归因病死率达33-50% 常为多重耐药（MDR）菌感染：G-杆菌为主 对抗菌药物的耐药使治疗困难 我国重症HAP的标准 意识障碍 呼吸频率30次/min PaO260mm Hg、 PaO2/FiO2 300、 需行机械通气治疗 血压 90/60 mm Hg 胸片显示双侧或多肺叶受累，或48小时内病变扩大≥50% 少尿：尿量 20 ml/h, 或急性肾功能衰需要透析治疗 晚发HAP/VAP (入院 5天、机械通气 4天)和存在高危因素者 不同G-菌耐药特征 肠杆菌科----产ESBL酶，尤其是大肠杆菌、肺炎克雷白杆菌 非发酵菌----产酶（不仅ESBL，还有碳青霉烯酶）、外排泵出及通透性下降，可导致多药耐药铜绿假单孢菌及多重耐药不动杆菌 2008年CHINET监测网各医院产ESBL菌株检出率 碳青霉烯类抗生素 优势： 最强的体外抗菌活性 最高的敏感率 存在的问题： 如果患者免疫力尚可，感染控制；如何患者免疫力下降呢？如高龄、器质性肺病、糖尿病等，则可能增加多重耐药的非发酵菌的感染机会或其它二重感染 β-内酰胺抗生素/酶抑制剂复合物 应用时间较短者抗菌活性较好，应用较久的药物则存在着不同程度的耐药 酶抑制剂耐药的原因可能与ESBLs产量大而酶抑制剂剂量相对不足有关 非β-内酰胺类抗生素 产ESBLs菌往往对氨基糖甙类和喹诺酮类呈交叉耐药（如庆大、环丙耐药非常高） 选择此类药物时应参照体外药敏试验结果，敏感者可用于产ESBLs细菌感染的治疗 铜绿假单孢菌 Pseudomonas aeruginosa 什么是MDR？ 发生MDR-P院内感染危险因素 铜绿假单胞菌感染的抗生素选择 β-内酰胺类抗生素 青霉素类 哌拉西林及其酶抑制剂复合物 替卡西林及其酶抑制剂复合物 第三代头孢菌素 头孢哌酮/舒巴坦 头孢他啶 第四代头孢菌素 碳青霉烯类 铜绿假单胞菌感染的抗生素选择 非β-内酰胺类抗菌药物 喹诺酮类药物 环丙沙星 左旋氧氟沙星 新喹诺酮类药物对革兰氏阳性菌、厌氧菌、分枝杆菌及非典型致病原的作用有所增强，对包括绿脓杆菌在内的革兰氏阴性杆菌的活性并没有增强 氨基苷类抗生素 MDR铜绿假单胞菌抗生素选择对策 常用的药物没有一种敏感性特别高，因此治疗往往需综合治疗 首先判断定植与感染：部分痰培养铜绿假单孢菌不一定要治疗 选择敏感的或未用过的抗生素：包括中敏、增加剂量 注意消除诱因：如排痰、机械通气早日脱机 增加机体免疫力：营养支持 联合用药：双药联用；全身与局部联用（如局部吸入多粘菌素） 尽量避免易诱导铜绿假单孢菌多药耐药的抗生素 不动杆菌 真正MRSA与革兰氏阴性菌MRSA区别 真正的MRSA——甲氧西林耐药葡萄球菌 1、对苯唑西林耐药，预示着对所有β-内酰胺类耐药，MRSA还对氨基糖苷类、大环内酯类、四环素类、氟喹喏酮类、磺胺类、利福平均产生不同程度的耐药 2、但对万古霉素和斯沃敏感，达到100%。 革兰氏阴性菌MRSA——不动杆菌 1、对碳青霉烯类耐药，预示着对几乎所有抗生素耐药（泛耐药菌） 2、没有100%敏感的药物 头孢哌酮/舒巴坦对耐碳青霉烯的不动杆菌的作用机制 可能与舒巴坦的作用有关 有研究发现舒巴坦本身对其有效，最早见于1997年西班牙的报道 要注意的是药敏抑菌圈多临界，可能要提高剂量(尤其是舒巴坦剂量)才有较好效果 PDR不动杆菌抗生素选择对策 可能出现全部常规药物耐药菌，寻找原因和处理非常重要 首先判断定植与感染：很多不动杆菌是二重感染 头孢哌酮