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本申请书双面打印,连同附件盖骑缝章 装订要求:胶装,一式两份,并附电子文档, 深圳市南山区科技研发分项资金 产业联盟专业公共技术平台组建资助项目 验收申请书 专业公共技术平台名称： 申请单位（盖章）： 单位地址： 项目联系人： 联系电话： 手机： 单位网址： Email： 传真： 申请时间： 年 月 日 南 山 区 科 技 创 新 局 制 二〇一二年  填 写 说 明 一、申请书填写要求 1、申报验收单位填写内容及提供资料须保证其真实完整无误,本申请书中的所有数据应与附件材料中的相应数据一致。 2、请在申请书空格处填写数据或在选项的数字上打勾。 3、申请书内各栏目不得空缺，无内容时填“无”。 单位名称需填写全称。 4、高校、科研机构承担的专业公共技术平台申请验收也用此申请书，相关内容参照填写，无关内容填“无”。 二、资金使用台账台帐填写说明 1、指标解释 人员费：指为直接参加项目研究开发人员支出的工资性费用。 仪器设备购置：是指项目研究开发过程中所必需的专用仪器、设备、样品、样机购置费及设备试制费，请不要再填列资产折旧费。 能源材料费：指项目研究开发过程中所支付的原材料、燃料动力、低值易耗品的购置等费用。 试验外协费：指项目开发过程中所发生的租赁费用、带料外加工费及委托外单位或合作单位进行的试验、加工、测试等费用。 填表注意事项 （1）.注意区科创局资助资金与单位自筹经费投入的金额及用途必须与《合同》要求相符，如未达到《合同》要求金额或与《合同》要求用途不符，必须单列附件说明理由。 （2）.《合同》规定资金资助分阶段划拨的项目，资金投入台帐必须分阶段填报。 （3）.申报验收单位必须按照记帐凭证逐一填列，不得汇总申报，即填列数据资料必须与单位明细帐所载内容一致，如验收中发现与账册所载内容不符，则本次验收不予通过。 三、申报单位请备齐所有申报材料的电子文档及打印一式两份完整材料，签字盖章后送南山区科创局科技规划发展科（区委大楼11楼A1101室）。电话 声明与保证 本人在填写本申请书之前，已经完全了解相关规定：《南山区自主创新产业发展专项资金管理办法》及《南山区科技创新分项资金实施细则》及《产业联盟专业公共技术平台资助计划操作规程》及验收文件等相关规定，并保证遵守其中的全部内容，并自愿做出以下声明和保证： 1. 本单位所提交的项目验收资料是真实、准确和完整的。本单位同意，南山区科创局有权采取任何合法方式核实资料中信息的真实性、准确性和完整性，一旦发现有虚假信息提供，本验收申请书将自动作废，验收视为不通过。 2. 本单位依照《产业联盟专业公共技术平台资助计划操作规程》和有关规定编制申报验收资料，公允地反映本单位的项目技术、财务情况，并依据本单位实际情况编制，对申报验收资料的真实性、合法性和完整性承担责任。 3. 本单位没有任何违反国家法律、法规以及项目合同规定的行为，没有发现与项目相关的管理人员或其他员工舞弊的情况。 4. 所申请验收的项目不会对其他单位及个人的知识产权构成实质或潜在侵权行为。 5. 本单位清楚资金的使用范围与项目验收管理要求，将按要求做好科技经费管理、项目验收与绩效评估等工作。 法定代表（授权人）签字： 单位公章： 年 月 日 一、单位基本情况 单位名称 公共技术平台名称 通讯地址 生产、办公面积 单位员 工人数 其中：博士及博士后： 人，硕士及研究生： 人，本科： 人， 其他： 人 注册时间 现有注册资本 上一年度财务状况 （万元） 总资产 销售收入 净利润 净资产 总研发费用 纳税总额 国税 固定资产净值 研发费用占 销售额比例 地税 知识产权状况 单位拥有知识产权状况(件) 专利申请总数 其中 专利授权 总数 其中 软